Антибактериальная терапия острого среднего отита (ОСО) у детей
| Препараты выбора | Альтернативные
препараты |
|
| — при впервые возникшем ОСО
или — у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца |
амоксициллин 40 мг/кг/сут (70-100 мг/кг/сут) в 3 приема (независимо от еды) | цефуроксим — аксетил – 30 мг/кг/сут в 2 приема внутрь (во время еды)
цефтриаксон 50 мг/кг/сут в одно введение в/м ** при аллергии на β-лактамы – современные макролиды: азитромицин 10 мг/кг/сут в один прием (за 1 час до еды) 3 суток кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема (независимо от еды) рокситромицин 5-8 мг/кг/сут в 2 приема (за 15 мин.до еды) |
| — при ОСО у детей, получавших антибиотики в течение предыдущего месяца*
или — у часто болеющих детей или — при неэффективности амоксициллина после 3-х дней приема |
амоксицилин/ клавулонат — 40 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема (в начале приема пищи) |
*У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей β-лактамазы, в т.ч. H.influenzae.
** Цефтриаксон отличается уникальными фармакодинамическими параметрами: пиковые концентрации в жидкости среднего уха превышают МПК для S.pneumoniae и H.influenzae более чем в 35 раз на протяжении 100-150 ч. Таким образом, 3-дневный курс цефтриаксона эквивалентен 10-дневному курсу пероральных антибиотиков.
При легком и среднетяжелом течении ОСО лечение проводится только пероральными препаратами.
При легком и среднетяжелом течении ОСО антибактериальная терапия проводится в течении 5-7-10 дней (эффективность 3-дневного курса доказана для цефтриаксона и азитромицина).
Антибактериальная терапия острого синусита у детей
| Тяжесть синусита | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
| легкое течение
пациент не получал АБ в предшествующие 4-6 нед в регионах с низкой частотой антибиотикорезистентности |
амоксициллин
(45-90 мг/кг/сут) амоксициллин/клавуланат цефуроксим аксетил |
при аллергии на β-лактамные АБ:
макролиды (азитромицин, кларитромицин) доксициклин (только у подростков) |
| легкое течение
пациент получал АБ в предшествующие 4-6 нед. в регионах с высокой частотой пенициллнорезистентности у пневмококков и/или продукции β-лактамаз у H.influenzae; среднетяжелое течение, пациент не получал АБ в предшествующие 4-6 нед |
амоксициллин/клавуланат амоксициллин в высокой дозе (80-90 мг/кг/сут)
цефуроксим аксетил |
При неэффективности препаратов выбора или
при аллергии на β-лактамные АБ: макролиды (азитромицин, кларитромицин) левофлоксацин, моксифлоксацин (только у подростков) |
| среднетяжелое течение, пациент получал АБ в предшествующие 4-6 нед |
амоксициллин/клавуланат левофлоксацин моксифлоксацин (у подростков)или комбинации препаратов: амоксициллина или клиндамицина с цефиксимом |
|
| тяжелое течение
угроза развития осложнений |
парентерально (в/в или в/м)* цефалоспорины II, III (цефотаксим или цефтриаксон), или IV поколений (цефепим) ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), карбапенемы. | в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин)
при аллергии к b-лактамам: хлорамфеникол |
*Желательно проведение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с в/в или в/м введения АБ в течение 3-4 дней, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, а затем перорально до 10-14 дней.
Классификация пневмоний у детей
По условиям инфицирования пневмонии делят на:
- внебольничные (домашние, community acquired) – возникшие у ребенка в обычных домашних условиях;
- нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные) – пневмонии, развившиеся после 48 ч пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 ч после выписки.
Вентиляционные пневмонии (ВП) — пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ): ранние (первые 4 сут на ИВЛ) и поздние (более 4 сут на ИВЛ).
У новорожденных пневмонии разделяют на:
- внутриутробные (врожденные) – заболевание возникшее внутриутробно или в родах и проявившиеся в первые 48 ч жизни ребенка (ВОЗ);
- постнатальные (приобретенные), они могут быть внебольничными и нозокомиальными.
Выделяют также пневмонии при иммунодефицитных состояниях.
По клинике:
- типичные – рентгенологически выглядят как гомогенные очаговые, сегментарные или сливные инфильтраты; развиваются на фоне фебрильной температуры.
- атипичные – для них типично диффузное поражение обоих легких, негомогенные инфильтраты, протекающее при невысокой или нормальной температуре тела.
Микробиологическая диагностика этиологии пневмоний
При пневмониях, особенно тяжелых, для установления их этиологии, важным является проведение микробиологической диагностики, однако, к сожалению, возможности ее ограничены. Это обусловлено сложностью получения адекватного материала из очага инфекции. Наиболее доступным материалом для бактериологического исследования у больных пневмонией является мокрота при глубоком откашливании. Однако не у всех больных присутствует продуктивный кашель, особенно в ранние сроки заболевания. Кроме того, при свободном откашливании материал неизбежно контаминируется флорой верхних дыхательных путей и полости рта, что затрудняет интерпретацию полученных результатов.
Правила взятия мокроты
Исследуют свободно откашливаемую мокроту, утреннюю порцию, натощак. Пациент предварительно должен почистить зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек зубной щеткой и прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота отделяется плохо, индуцируют отделение мокроты путем дачи пациенту отхаркивающих средств или с помощью ингаляции гипертонического (3%) раствора NaCl. Мокроту собирают в стерильную посуду с завинчивающейся крышкой.
Сложности бактериологической диагностики обусловлены также тем, что полученный материал необходимо исследовать в максимально быстрые сроки. Сроки доставки мокроты в лабораторию не должны превышать 1,5-2,0 часа от момента ее получения (допускается хранение в холодильнике, но не более 6 часов), т.к. задержка ведет к аутолизу S.pneumoniae, а за счет размножения бактерий-контаминантов меняется истинное соотношение аутофлоры бронхиального секрета.
В случае, если не удается получить пригодные для изучения образцы мокроты или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия). У пациентов, находящихся на ИВЛ материал получают при бронхоскопии (жидкость, полученная при проведении бронхоальвеолярного лаважа или материал, полученный с использованием «защищенных» щеток). Низкой диагностической ценностью отличаются результаты, полученные при изучении транстрахеального аспирата, мазков, полученных из интубационных трубок, зева, трахеостом.
Инвазивные методы получения неконтаминированного материала для последующего микробиологического исследования (транстрахеальная аспирация, фибробронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж и др.) не показаны абсолютному большинству пациентов с ВП. Их проведение может быть оправдано в отдельных случаях тяжело протекающего заболевания, хотя ретроспективный анализ свидетельствует о сопоставимых исходах ВП с установленной и неустановленной этиологией.
Браш-биопсия. Получают из глубины бронхов с помощью защищенной щеточки, что предохраняет материал от контаминации флорой ВДП и позволяет производить исследование на анаэробы.
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) является стандартной процедурой, применяемой для диагностики пневмоний во всем мире. Для этого через бронхоскоп (введенный в периферический бронх обычно правой средней доли) дробно (по 20–30 мл) инстиллируется 100 –250 мл стерильного физиологического раствора. После введения каждой порции содержимое аспирируется. Когда объем аспирата достигает 50 мл, полученный материал центрифугируется, осадок окрашивается.
Признается целесообразным бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты и посев мокроты (у амбулаторных пациентов не обязательно). Это особенно важно при факторах риска наличия антибиотикорезистентного пневмококка или если высказывается предположение о возбудителе, «выходящем» за рамки активности in vitro привычной эмперическоой АБТ.
Этапы исследования мокроты:
1 этап:
бактериоскопия. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Предварительные результаты получают в тот же день; эта методика общедоступна, непродолжительна и может помочь в выборе стартового антибиотика.
Морфология возбудителей пневмонии
| Микроскопическая картина | Возможный возбудитель |
| грам+ диплококки | пневмококки |
| цепочки грам+ кокков | стрептококки |
| грозди грам+ кокков | стафилококки |
| короткие грам- палочки | гемофильная палочка |
| грам- палочки | клебсиелла, кишечная палочка |
2 этап:
посев мокроты на питательные среды и определение чувствительности к антибиотикам. Окончательные (посев и определение чувствительности к антибиотикам) результаты бактериологических исследований могут быть получены не ранее 3-4 суток.
Для оценки значимости результатов бактериологического исследования необходимы данные о количественном содержании выделенных возбудителей (обсемененности мокроты). Выделение микроорганизмов из мокроты в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл (из бронхиальных смывов ≥ 104 КОЕ/мл) считается диагностически значимым (при условии правильного забора мокроты).
Исследование гемокультуры является информативным методом этиологической диагностики пневмонии, однако бактериемия выявляется только у 15-25% больных. Посевы крови дают положительный результат всего в 10-20%, более часто (до 40%) у детей с пневмонией, осложненной плевритом.
С учетом вышесказанных ограничений при проведении микробиологической диагностики пневмонии необходимо при тяжелой внебольничной пневмонии при поступлении больного в ОИТР, у больных нозокомиальной пневмонией должны быть организованы:
- забор крови для выделения гемокультуры (как аэробов, так и анаэробов);
- забор мокроты для проведения бактериологического исследования.
Серологические методы диагностики применяются для подтверждения этиологии хламидийных, микоплазменных и легионнеллезных пнемвоний.
Антибактериальная терапия пневмоний у детей
Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии – эмпирическая.
Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата.
При неосложненных пневмониях антибиотики назначают перорально. Если терапия была начата с использованием парентеральных препаратов, по достижении эффекта следует перейти на пероральный прием (ступенчатый метод).
При назначении антибиотиков, особенно у детей в тяжелом состоянии, следует обязательно оценивать функции почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы.
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии у детей зависит от:
- возраста ребенка;
- наиболее вероятного возбудителя,
- чувствительности наиболее вероятного возбудителя на данной территории к антибиотикам;
- ситуации, предшествующей заболеванию;
- клинической картины заболевания.
Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний
| Возраст, форма | Этиология | Препарат выбора | Альтернативные препараты |
| 1-6 мес., типичная | Вирусы,
Enterobacteriaceae (E.coli и др.), S.aureus |
Внутрь: амоксициллин/клавулонат
Парентерально: амоксициллин/клавулонат |
Парентерально:
ЦС II-III поколений, можно в комбинации с аминогликозидами |
| 1-6 мес., атипичная | Chl.trachomatis | Внутрь: макролид | Парентерально или внутрь ко-тримоксазол |
| 6 мес. – 6 лет, типичная неосложненная | Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae | Внутрь: амоксициллин или макролид | Внутрь: амоксициллин/клавулонат
Парентерально: ЦC II-III поколений |
| 6 – 15 лет, типичная неосложненная | S.pneumoniae | Внутрь: амоксициллин или макролид | Внутрь: амоксициллин/клавулонат
Парентерально: ЦC II-III поколений |
| 6 мес. – 15 лет, атипичная неосложненная | M.pneumoniae, Chl.pneumoniae | Внутрь: макролид | Внутрь:
доксициклин фторхинолоны (> 12 лет) |
| 6 мес. – 15 лет, тяжелая, осложненная | S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacte-riacea, S.aureus | Парентерально:
амоксициллин/клавулонат, ампициллин/сульбактам |
Парентерально: ЦС II-III поколений + аминогликозиды или макролид
Карбопенемы Фторхинолоны |
Критерии эффективности АБТ
Залогом успеха АБТ пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия. Показанием к замене АБП является отсутствие клинического эффекта в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектов.
Полный эффект: падение температуры тела ниже 38,00С через 24-48 часа при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения в легких не нарастают или уменьшаются.
Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела (выше 38,00С) после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.
Отсутствие эффекта: сохранение температуры выше 38,00С при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии.
Отсутствие эффекта АБТ требует:
1) установления возможных причин неуспеха:
- неадекватный выбор антибиотиков;
- необычный возбудитель;
- осложнения пневмонии;
- заболевание неинфекционной природы (ХСН, облитерирующий бронхеолит и др)
2) смены антибиотика.
Длительность АБТ
Эксперты Американского торакального общества воздерживаются от конкретных рекомендаций по длительности АБТ, предлагая учитывать такие прогностические факторы, как наличие сопутствующих заболеваний, бактериемии, степень тяжести ВП в момент начала лечения. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого обеспечивают иммунологические механизмы организма. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта этот период составляет обычно 4-6 дней, при тяжелых и осложненных формах пневмонии — 7-10 дней и более (до 3 нед.). Общее мнение большинства исследователей: при пневмониях лечение надо продолжать по крайней мере 2-3 дня после достижения эффекта.
Вместе с тем указывается, что продолжительность терапии в случаях пневмонии, вызванной S.pneumoniae и другими бактериальными возбудителями, обычно составляет 7-10 дней.
Доказано и общепризнано мировой практикой, что АБТ пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами, должна быть более продолжительной, перекрывающей по времени не менее двух циклов возможного внутриклеточного пребывания возбудителя. Поэтому при лечении пневмоний микоплазменной, хламидийной, легионеллезной этиологии (у иммунокомпетентных пациентов) длительность АБТ составляет 10-14 дней, тогда как у пациентов, длительно получающих системные ГКС, требуются большие сроки – 14 дней и более.