Группы пациентов
- АРТ у беременных.
- АРТ у детей разного возраста.
- АРТ у пациентов с ко-инфекцией туберкулезом.
- АРТ у прочих групп пациентов (потребители инъекционных наркотиков, пациенты с выраженной анемией, дети после проведения перинатальной профилактики невирапином).
С учетом существующих преимуществ и ограничений в использовании отдельных АРВ препаратов и режимов, экспертами предложены рекомендации по возможностям использования различных режимов АРТ в специальных группах пациентов.
Группа пациентов: беременные
|
Рекомендации |
Пояснения |
| не использовать ифавиренц (EFZ) | при приеме в первые 6 недель беременности способен оказать тератогенный эффект в виде незаращения нервной трубки |
| не использовать комбинацию ставудина и диданозина (d4T+ ddI) | повышается частота серьезных побочных эффектов, включая стеатогепатит/лактатацидоз |
Пациенты, принимающие АРТ, включающую в себя ифавиренц (EFZ), должны обеспечивать контрацепцию на фоне терапии. Причем следует помнить, что гормональные контрацептивы при взаимодествии с ифавиренцем могут ускорять свой метаболизм и контрацептивный эффект может не достигаться, поэтому пациентам следует пользоваться презервативами.
Если схема АРТ женщины, которая планирует беременность (или забеременела и консультируется в первые 8 недель беременности), содержит ифавиренц: следует заменить ифавиренц на ингибитор протеазы (нельфинавир, саквиновир/ритонавир, лопинавир/ ритонавир или иной, выбор препарата определяется консилиумом с участием инфекциониста) или на абакавир; при СD4 <250 клеток/мкл возможно заменить ифавиренц на невирапин; следует продолжать лечение по этой схеме во время беременности, родов и после родов в дальнейшем.
Новый препарат после отмены ифавиренца следует назначить сразу же, не допуская перерыва в лечении (чтобы предупредить риск развития резистентности к препаратам класса ННИОТ).
Если беременная впервые наблюдается в сроке 8 недель и позже – то решение о замене ифавиренца следует принимать индивидуально с учетом того, что нервная трубка уже сформирована, а отмена препарата может вызвать повышение вирусной нагрузки.
Прием беременной ифавиренца в первые 8 недель беременности не является показанием к прерыванию беременности.
Если схема содержит комбинацию ставудина и диданозина: заменить ставудин на зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки или абакавир 300 мг внутрь 2 раза в сутки; следует продолжать лечение по этой схеме во время беременности, родов и после в дальнейшем.
Группа пациентов: дети разного возраста
|
Рекомендации |
Пояснения |
| не использовать ифавиренц (EFZ) у детей до 3 лет | потенциально негативный эффект на рост и развитие (но нет ни одного случая доказанного влияния) |
| не использовать зальцитабин (ddC) и ставудин (d4T) | выраженные побочные эффекты, в том числе жизнеугрожающие |
| индинавир (IDV) и саквинавир (SQV): у детей до 3 лет не использовать, у старших детей – только при недоступности прочих препаратов | нестабильность фармакокинетики, неудобства приема, у IDV – выраженные побочные эффекты |
Сложности проведения АРТ у детей:
- расчет детских дозировок АРВ препаратов осуществляется на единицу массы тела или на площадь поверхности тела; примечание: расчет площади поверхности тела в м2 проводится по формуле: квадратный корень [рост в сантиметрах * вес в килограммах / 3600]; или более точно – по номограммам;
- округление дозы проводится в большую сторону, поскольку ребенок будет расти и существует опасность приема субтерапевтической дозы;
- проведение коррекции разовых и суточных доз в процессе роста ребенка осуществляется при повышении массы тела ребенка на каждые 10%, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев;
- обеспечение приверженности к приему АРТ у детей требует особого внимания родителей (ухаживающих за ребенком лиц);
- планирование потребностей в АРТ для детей требует учета потерь препарата при дозировании (как при использовании сиропов, так и таблеток/ порошков) и потерь из-за отсутствия возможности использовать препарат полностью до истечения срока годности (при лечении ограниченного количества детей в условиях наличия упаковок сиропа, содержащих только большое число доз).
Группа пациентов: с ко-инфекцией туберкулезом
|
Рекомендации |
Пояснения |
| применять схемы, основанные на ННИОТ или НИОТ | наличие у большинства ИП значимых лекарственных взаимодействий с рифампицином (из ИП возможно применение только SQV/r, но большое число таблеток на прием) |
| не использовать комбинацию ставудина и диданозина (d4T+ ddI) | побочные эффекты аналогичны таковым у ряда противотуберкулезных препаратов (полинейропатия, панкреатит и прочие) |
Основные факторы, которые необходимо учитывать при выборе схемы АРТ у больных туберкулезом – это эффективность препаратов, побочные эффекты и токсичность, а также удобство приема (что позволяет повысить приверженность).
При проведении АРТ на фоне лечения туберкулеза необходимо помнить о взаимодействии рифампицина с некоторыми АРВ-препаратами, о сложности приема большого количества таблеток, о важности точного выполнения режима лечения, о токсичности препаратов, а также о возможности развития синдрома восстановления иммунитета в начале терапии.
Предпочтительная схема АРТ первого ряда включает 2 НИОТ и 1 ННИОТ: зидовудин (или тенофовир) + ламивудин (или эмтрицитабин) + ифавиренц.
Альтернативная схема АРТ первого ряда включает 3 НИОТ: зидовудин + ламивудин + абакавир (или тенофовир).
Рекомендуемая доза ифавиренца для взрослых составляет 600 мг/сут, особенно для пациентов с массой тела ≤60 кг. У пациентов с массой тела >60 кг можно повысить дозу до 800 мг/сут, однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
Если ифавиренц недоступен, его можно заменить невирапином (200 мг 1 раз в сутки в первые 2 недели, затем 200 мг 2 раза в сутки).
Необходимо контролировать функцию печени и проявления токсичности препаратов.
Прочие группы пациентов
Потребители инъекционных наркотиков:
- продолжающееся потребление наркотиков не является противопоказанием к назначению АРТ, вместе с тем, решение о начале АРТ принимается только при наличии уверенности, что пациент будет привержен к лечению, иначе проводить терапию нет смысла;
- схемы АРТ следует составлять максимально простыми для приема, что позволит повысить приверженность (например, стандартная схема включает прием по 1 таблетке комбивира утром и вечером и прием 1 таблетки эфавира на ночь, все препараты можно принимать независимо от приема пищи, все таблетки небольшого размера и пр.);
- следует информировать пациентов о лекарственных взаимодействиях АРТ препаратов и психоактивных веществ, о тактике совместного приема и помощи при развитии опасных ситуаций.
Пациенты с выраженной анемией:
вместо зидовудина следует назначать абакавир или ставудин.
Дети после проведения перинатальной профилактики невирапином:
в последующем не должны получать невирапин для лечения, так как даже однократный прием невирапина мог вызвать формирование резистентности к нему вируса, и в последующем препарат будет неэффективным.
