АРВ (антиретровирусные)препараты: классификация, побочные эффекты

июля, 20 2010 5 211 views 0

Классификация АРВ препаратов

Класс препаратов

Аббревиатура

Химическое название

Торговые названия

НИОТ

(нуклеозидные/ нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы)

AZT (или ZDV) азидотимидин (зидовудин) ретровир*, азидотимидин**, тимазид***
3ТС (или LMV) ламивудин эпивир*, ламивир**
ddI диданозин видекс*, дивир**
ddC зальцитабин хивид*, замицит***
d4Т ставудин зерит*, ставир**
ABC абакавир зиаген*
TDF тенофовир виреад*
FTC имтрицитабин эмтрива*
(AZT+3TC) (комбинированные НИОТ) комбивир*, дуовир**
(AZT+3TC+ABC) тризивир*
(3TC+ABC) кивекса*, эпзиком*
(FTC+TDF) трувада*
ННИОТ

(ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы)

NVP невирапин вирамун*, невимун**
DLV делавердин рескриптор*
EFV (или EFZ) эфавиренц сустива*, стокрин*, эфавир**
(AZT+3TC+NVP) (комбинация ННИОТ +2НИОТ) дуовир-N**
(AZT+d4Т+NVP) триомун**
(TDF+FTC+EFV) атрипла*
ИП

(ингибиторы протеазы)

SQV-HGC саквинавир твердые капсулы инвираза*
SQV-SGC саквинавир мягкие капсулы фортоваза*
/r (или RTV) ритонавир норвир*
IDV индинавир криксиван*
NFV нельфинавир вирасепт*, нелвир**
LPV/r лопинавир/ ритонавир калетра*
APV ампренавир агенераза*
FPV (или f-APV) фосампренавир лексива*
ATV (или ATZ) атазанавир рейатаз*
TPV типранавир аптивус*
TMC114 дарунавир презиста*
ИС (ингибиторы входа и слияния) ENF (или T-20) инфувиртид фьюжн*
MVC maraviroc

selzentry*

Примечания. В рамках классов отдельные препараты приведены в порядке их появления в клинической практике. Торговые названия  используемых / использовавшихся в Беларуси препаратов отмечены жирным шрифтом. Звездочками отмечены: (*) – брэндовые (выпускаемые непосредственно разработчиком) препараты, (**) – дженерические аналоги с установленной биоэквивалентностью брэндовым препаратам (прошедшие преквалификацию ВОЗ), (***) – дженерические аналоги, не прошедшие преквалификацию ВОЗ.

Побочные эффекты АРТ – постоянно встречающаяся и одна из наиболее важных проблем в лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией. Лечение ВИЧ-инфекции на современном этапе – это постоянное балансирование между пользой длительного подавления вируса и риском развития побочных эффектов.

До назначения схемы АРТ пациент должен быть информирован о возможности развития побочных эффектов препаратов, входящих в состав схемы, и об их первых симптомах. Около 20% больных отказываются начинать лечение, боясь побочных эффектов, а до 50% бросают лечение уже в первые месяцы его проведения из-за развития побочных эффектов.

Ряд побочных эффектов связан со всеми АРВ препаратами определенного класса. Так, на фоне приема всех НИОТ могут возникать редкие, но тяжелые (и потенциально жизненно опасные) случаи лактатацидоза и стеатоза печени. При использовании всех ННИОТ регистрируются редкие, но серьезные (и потенциально жизненно опасные) случаи кожных проявлений, включая синдром Стивенса-Джонсона, и гепатотоксичности. Препараты класса ИП вызывают метаболические осложнения, включая дислипидемию, перераспределение жировой ткани и липодистрофию, инсулинорезистентность; описаны кровоточивость у больных гемофилией и случаи остеопороза, остеопении и аваскулярного некроза.

Следует с осторожностью подходить к назначению препаратов, обладающих одинаковыми побочными эффектами. Это касается как сочетания отдельных АРВ препаратов, так и их сочетания с другими лекарствами, используемыми у ВИЧ-инфицированного пациента.

Наиболее частые побочные эффекты препаратов

Побочные

эффекты

Препараты, обладающие перекрестными

побочными эффектами (в алфавитном порядке)

супрессия костного мозга ZDV; амфотерицин В, ганцикловир, гидроксимочевина, дапсон, интерферон-альфа, ко-тримоксазол, метотрексат, линезолид, пириметамин, примахин, рибавирин, рифабутин, сульфадиазин, флюцитозин, цидофовир, цитотоксическая химиотерапия
сыпь ABC, APV, f-APV, EFZ, DLV, NVP; атовакон, дапсон, кларитромицин, ко-тримоксазол, сульфадиазин
гепато-токсичность все классы АРВ препаратов; азитромицин, вориконазол, изониазид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, рифампин, рифабутин, флюконазол
нефро-токсичность IDV, TDF; адефовир, аминогликозиды, амфотерицин В, ацикловир (высокие дозы), пентамидин, фоскарнет, цидофовир
периферическая нейропатия d4T, ddC, ddI; изониазид, линезолид
панкреатит d4T, ddC, ddI, RTV; ко-тримоксазол, пентамидин
диарея

ddI, LPV/r, NFV, RTV, TDF; атовакон, клиндамицин

Некоторые побочные эффекты АРТ, слежение за их развитием и ведение пациентов.

А) Серьезные побочные эффекты, при развитии требующие отмены терапии.

Острый гепатит.

Вызывают: практически все препараты, чаще всего ННИОТ (NVP, реже EFZ) и ИП (чаще RTV и IDV), реже НИОТ.

Клиническая симптоматика: бессимптомная гиперферментемия или наличие клиники: желтуха, увеличение печени, гастроинтестинальные симптомы, слабость, анорексия; связанный с NVP гепатит может иметь проявления гиперчувствительности (кожная сыпь, системные проявления, эозинофилия).

Наблюдение за развитием: определение функциональных печеночных тестов ежемесячно; в начале терапии с использованием NVP и ИП – каждые 2 недели; определение размеров печени и наличия желтухи.

Ведение пациентов: при повышении АЛТ >3,5норм (наблюдается у 14-20% пациентов) – углубленное обследование печени и наблюдение, при повышении АЛТ >10норм (у 2-10% пациентов) – отмена АРТ и возобновление после нормализации с заменой вызвавшего гепатотоксичность препарата на другой препарат того же класса.

Острый панкреатит.

Вызывают: ddI, d4T; реже 3TC.

Клиническая симптоматика: тошнота, рвота, абдоминальная боль.

Наблюдение за развитием: определение амилазы крови при появлении боли в животе или тошноты.

Ведение пациентов: АРТ возобновляется после исчезновения клиники острого панкреатита; используемый ранее НИОТ заменить на не обладающий панкреатотоксичностью (например, на ZDV, ABC).

Лактатацидоз/ стеатоз печени.

Вызывают: НИОТ.

Клиническая симптоматика: начальные симптомы вариабельны: общая слабость и недомогание, гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль, гепатомегалия, анорексия и/или внезапная необъяснимая потеря веса), респираторные симптомы (тахипноэ и диспноэ) или неврологические симптомы (включая мышечную слабость).

Наблюдение за развитием: нет скрининг-тестов, оценка по появлению клинической симптоматики.

Ведение пациентов: отмена АРТ (хотя после отмены АРТ симптомы лактатацидоза могут сохраняться и прогрессировать), патогенетическая терапия; при возобновлении АРТ назначается комбинация из ИП, ННИОТ и, возможно, ABC или TDF (другие НИОТ назначать не следует).

Гиперчувствительность.

Вызывают: чаще ABC, NVP, APV.

Клиническая симптоматика: ABC: остро возникают неспецифические респираторные и гастроинтестинальные симптомы в сочетании с лихорадкой с или без сыпи; NVP: системные проявления – лихорадка, миалгия, артралгия, гепатит, эозинофилия с или без сыпи.

Наблюдение за развитием: клиническое наблюдение непосредственно после старта АРТ.

Ведение пациентов: отмена АРТ до исчезновения симптомов, патогенетическое лечение; препарат, вызвавший развитие гиперчувствительности, более назначаться не должен; при возобновлении АРТ ABC может быть заменен на другой НИОТ, при исключении NVP переходят на схемы, основанные на ИП или НИОТ.

Выраженная сыпь / синдром Стивенса-Джонсона.

Вызывают: ННИОТ (NVP, EFZ).

Клиническая симптоматика: сыпь обычно появляется в первые 2-4 недели лечения, обычно макулопапулезная со слиянием, более яркая на туловище и ногах, возможно сочетание с зудом и лихорадкой; развитие синдрома Стивенса-Джонсона описано у 0,3% пациентов, получающих NVP.

Наблюдение за развитием: наблюдение родителями в первые 2-4 недели лечения; назначение NVP в низких дозах в течение первых 2 недель приема снижает вероятность развития сыпи.

Ведение пациентов: при появлении невыраженной сыпи в начальный период приема дозировка NVP не повышается до ее купирования; если сыпь более выраженная, но не сочетается с поражением слизистых и системными проявлениями, может быть назначен другой ННИОТ (например, замена NVP на EFZ, т.к.  как обычно нет перекрестной токсичности); если сыпь сочетается с системными проявлениями (лихорадка, выраженная сыпь с вовлечением слизистых или уртикарными элементами, синдром Стивенса-Джонсона) –АРТ отменяется до исчезновения симптомов и лечение возобновляется препаратами других классов (НИОТ, ИП).

Выраженная периферическая полинейропатия.

Вызывают: ddI, d4T, 3TC.

Клиническая симптоматика: симметричные дистальные нарушения чувствительной и моторной функций (боль, покалывания, онемение в руках и ногах, потеря дистальной чувствительности, умеренная мышечная слабость и гипорефлексия), наблюдаемые обычно после нескольких месяцев лечения.

Наблюдение за развитием: осмотр невропатологом при появлении жалоб; устранение дополнительных факторов риска (дефицит витамина В12, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, нейротоксические препараты).

Ведение пациентов: используемый ранее НИОТ следует заменить на не обладающий нейротоксичностью (например, на ZDV, ABC); симптомы обычно исчезают через 2-3 недели.

В) Другие значимые побочные эффекты.

Гастроинтестинальные нарушения.

Вызывают: практически все препараты.

Клиническая симптоматика: наиболее частые побочные эффекты, обычно регистрируются в начале лечения; тошнота при применении ZDV, диарея – ZDV, ddI, всех ИП (особенно NFV, SQV и LPV/r).

Ведение пациентов: диета, симптоматическая терапия (лоперамид при диарее и др.).

Нарушения ЦНС.

Вызывают: EFZ (до  40% пациентов), редко другие ННИОТ.

Клиническая симптоматика: возбуждение, бессонница, ночные кошмары, м. быть изменения настроения, депрессия, деперсонализация (чаще регистрируются в первые дни или недели, преходящи).

Ведение пациентов: используют бензодиазепиновые транквилизаторы, при развитии панических атак и ночных кошмаров – галоперидол; прекращение лечения требуется только у 3% больных.

Анемия и нейтропения.

Вызывают: ZDV.

Клиническая симптоматика: анемия развивается у 5-10% пациентов; нейтропения возникает реже (обычно при продвинутом СПИДе или при ранее имеющейся миелосупрессии).

Наблюдение за развитием: проведение общего анализа крови ежемесячно.

Ведение пациентов: отмена ZDV при развитии тяжелой анемии или нейтропении (<0,5 х 109/л) с заменой на другой НИОТ (АВС), в более легких случаях возможна редукция дозы ZDV.

Метаболические нарушения

(инсулинорезистентность/ гипергликемия, гиперлипидемия, липоатрофия, ожирение и липодистрофия). Вызывают: ИП и ННИОТ.

Наблюдение за развитием: глюкоза крови до лечения и каждые 3-6 месяцев (или тест на глюкозу в моче; выполнение ГТТ до лечения не рекомендуется), наблюдение за клиническими симптомами гипергликемии, взвешивание, холестерин, липопротеиды и триглицериды до лечения и каждые 3-6 месяцев, антропометрические показатели и методы визуализации (КТ, УЗИ).

Ведение пациентов: прием оральных гипогликемических препаратов; при гиперлипидемии  диета, физическая нагрузка, гиполипидемические препараты; возможен переход на несодержащий ИП или ННИОТ режим.

Почечные нарушения.

Вызывают: IDV.

Клиническая симптоматика: симптомы, связанные с выпадением кристаллов IDV в моче: кристаллурия (20% пациентов), нефролитиаз (10% пациентов) с развитием почечной колики, гематурия, редко интерстициальный нефрит.

Наблюдение за развитием: слежение за развитием гематурии и появлением боли в пояснице, при подозрении на нефролитиаз – проведение УЗИ (конкременты рентген-негативны) и исследование функции почек.

Ведение пациентов: для профилактики питьё не менее 1,5 литров жидкости в сутки; при развитии почечной колики возможна временная отмена IDV, однако при возобновлении приема частота повторного возникновения конкрементов высока (50%).

Похожие записи
Добавить комментарий