Классификация АРВ препаратов
|
Класс препаратов |
Аббревиатура |
Химическое название |
Торговые названия |
| НИОТ
(нуклеозидные/ нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы) |
AZT (или ZDV) | азидотимидин (зидовудин) | ретровир*, азидотимидин**, тимазид*** |
| 3ТС (или LMV) | ламивудин | эпивир*, ламивир** | |
| ddI | диданозин | видекс*, дивир** | |
| ddC | зальцитабин | хивид*, замицит*** | |
| d4Т | ставудин | зерит*, ставир** | |
| ABC | абакавир | зиаген* | |
| TDF | тенофовир | виреад* | |
| FTC | имтрицитабин | эмтрива* | |
| (AZT+3TC) | (комбинированные НИОТ) | комбивир*, дуовир** | |
| (AZT+3TC+ABC) | тризивир* | ||
| (3TC+ABC) | кивекса*, эпзиком* | ||
| (FTC+TDF) | трувада* | ||
| ННИОТ
(ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) |
NVP | невирапин | вирамун*, невимун** |
| DLV | делавердин | рескриптор* | |
| EFV (или EFZ) | эфавиренц | сустива*, стокрин*, эфавир** | |
| (AZT+3TC+NVP) | (комбинация ННИОТ +2НИОТ) | дуовир-N** | |
| (AZT+d4Т+NVP) | триомун** | ||
| (TDF+FTC+EFV) | атрипла* | ||
| ИП
(ингибиторы протеазы) |
SQV-HGC | саквинавир твердые капсулы | инвираза* |
| SQV-SGC | саквинавир мягкие капсулы | фортоваза* | |
| /r (или RTV) | ритонавир | норвир* | |
| IDV | индинавир | криксиван* | |
| NFV | нельфинавир | вирасепт*, нелвир** | |
| LPV/r | лопинавир/ ритонавир | калетра* | |
| APV | ампренавир | агенераза* | |
| FPV (или f-APV) | фосампренавир | лексива* | |
| ATV (или ATZ) | атазанавир | рейатаз* | |
| TPV | типранавир | аптивус* | |
| TMC114 | дарунавир | презиста* | |
| ИС (ингибиторы входа и слияния) | ENF (или T-20) | инфувиртид | фьюжн* |
| MVC | maraviroc |
selzentry* |
Примечания. В рамках классов отдельные препараты приведены в порядке их появления в клинической практике. Торговые названия используемых / использовавшихся в Беларуси препаратов отмечены жирным шрифтом. Звездочками отмечены: (*) – брэндовые (выпускаемые непосредственно разработчиком) препараты, (**) – дженерические аналоги с установленной биоэквивалентностью брэндовым препаратам (прошедшие преквалификацию ВОЗ), (***) – дженерические аналоги, не прошедшие преквалификацию ВОЗ.
Побочные эффекты АРТ – постоянно встречающаяся и одна из наиболее важных проблем в лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией. Лечение ВИЧ-инфекции на современном этапе – это постоянное балансирование между пользой длительного подавления вируса и риском развития побочных эффектов.
До назначения схемы АРТ пациент должен быть информирован о возможности развития побочных эффектов препаратов, входящих в состав схемы, и об их первых симптомах. Около 20% больных отказываются начинать лечение, боясь побочных эффектов, а до 50% бросают лечение уже в первые месяцы его проведения из-за развития побочных эффектов.
Ряд побочных эффектов связан со всеми АРВ препаратами определенного класса. Так, на фоне приема всех НИОТ могут возникать редкие, но тяжелые (и потенциально жизненно опасные) случаи лактатацидоза и стеатоза печени. При использовании всех ННИОТ регистрируются редкие, но серьезные (и потенциально жизненно опасные) случаи кожных проявлений, включая синдром Стивенса-Джонсона, и гепатотоксичности. Препараты класса ИП вызывают метаболические осложнения, включая дислипидемию, перераспределение жировой ткани и липодистрофию, инсулинорезистентность; описаны кровоточивость у больных гемофилией и случаи остеопороза, остеопении и аваскулярного некроза.
Следует с осторожностью подходить к назначению препаратов, обладающих одинаковыми побочными эффектами. Это касается как сочетания отдельных АРВ препаратов, так и их сочетания с другими лекарствами, используемыми у ВИЧ-инфицированного пациента.
Наиболее частые побочные эффекты препаратов
|
Побочные эффекты |
Препараты, обладающие перекрестными побочными эффектами (в алфавитном порядке) |
| супрессия костного мозга | ZDV; амфотерицин В, ганцикловир, гидроксимочевина, дапсон, интерферон-альфа, ко-тримоксазол, метотрексат, линезолид, пириметамин, примахин, рибавирин, рифабутин, сульфадиазин, флюцитозин, цидофовир, цитотоксическая химиотерапия |
| сыпь | ABC, APV, f-APV, EFZ, DLV, NVP; атовакон, дапсон, кларитромицин, ко-тримоксазол, сульфадиазин |
| гепато-токсичность | все классы АРВ препаратов; азитромицин, вориконазол, изониазид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, рифампин, рифабутин, флюконазол |
| нефро-токсичность | IDV, TDF; адефовир, аминогликозиды, амфотерицин В, ацикловир (высокие дозы), пентамидин, фоскарнет, цидофовир |
| периферическая нейропатия | d4T, ddC, ddI; изониазид, линезолид |
| панкреатит | d4T, ddC, ddI, RTV; ко-тримоксазол, пентамидин |
| диарея |
ddI, LPV/r, NFV, RTV, TDF; атовакон, клиндамицин |
Некоторые побочные эффекты АРТ, слежение за их развитием и ведение пациентов.
А) Серьезные побочные эффекты, при развитии требующие отмены терапии.
Острый гепатит.
Вызывают: практически все препараты, чаще всего ННИОТ (NVP, реже EFZ) и ИП (чаще RTV и IDV), реже НИОТ.
Клиническая симптоматика: бессимптомная гиперферментемия или наличие клиники: желтуха, увеличение печени, гастроинтестинальные симптомы, слабость, анорексия; связанный с NVP гепатит может иметь проявления гиперчувствительности (кожная сыпь, системные проявления, эозинофилия).
Наблюдение за развитием: определение функциональных печеночных тестов ежемесячно; в начале терапии с использованием NVP и ИП – каждые 2 недели; определение размеров печени и наличия желтухи.
Ведение пациентов: при повышении АЛТ >3,5норм (наблюдается у 14-20% пациентов) – углубленное обследование печени и наблюдение, при повышении АЛТ >10норм (у 2-10% пациентов) – отмена АРТ и возобновление после нормализации с заменой вызвавшего гепатотоксичность препарата на другой препарат того же класса.
Острый панкреатит.
Вызывают: ddI, d4T; реже 3TC.
Клиническая симптоматика: тошнота, рвота, абдоминальная боль.
Наблюдение за развитием: определение амилазы крови при появлении боли в животе или тошноты.
Ведение пациентов: АРТ возобновляется после исчезновения клиники острого панкреатита; используемый ранее НИОТ заменить на не обладающий панкреатотоксичностью (например, на ZDV, ABC).
Лактатацидоз/ стеатоз печени.
Вызывают: НИОТ.
Клиническая симптоматика: начальные симптомы вариабельны: общая слабость и недомогание, гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль, гепатомегалия, анорексия и/или внезапная необъяснимая потеря веса), респираторные симптомы (тахипноэ и диспноэ) или неврологические симптомы (включая мышечную слабость).
Наблюдение за развитием: нет скрининг-тестов, оценка по появлению клинической симптоматики.
Ведение пациентов: отмена АРТ (хотя после отмены АРТ симптомы лактатацидоза могут сохраняться и прогрессировать), патогенетическая терапия; при возобновлении АРТ назначается комбинация из ИП, ННИОТ и, возможно, ABC или TDF (другие НИОТ назначать не следует).
Гиперчувствительность.
Вызывают: чаще ABC, NVP, APV.
Клиническая симптоматика: ABC: остро возникают неспецифические респираторные и гастроинтестинальные симптомы в сочетании с лихорадкой с или без сыпи; NVP: системные проявления – лихорадка, миалгия, артралгия, гепатит, эозинофилия с или без сыпи.
Наблюдение за развитием: клиническое наблюдение непосредственно после старта АРТ.
Ведение пациентов: отмена АРТ до исчезновения симптомов, патогенетическое лечение; препарат, вызвавший развитие гиперчувствительности, более назначаться не должен; при возобновлении АРТ ABC может быть заменен на другой НИОТ, при исключении NVP переходят на схемы, основанные на ИП или НИОТ.
Выраженная сыпь / синдром Стивенса-Джонсона.
Вызывают: ННИОТ (NVP, EFZ).
Клиническая симптоматика: сыпь обычно появляется в первые 2-4 недели лечения, обычно макулопапулезная со слиянием, более яркая на туловище и ногах, возможно сочетание с зудом и лихорадкой; развитие синдрома Стивенса-Джонсона описано у 0,3% пациентов, получающих NVP.
Наблюдение за развитием: наблюдение родителями в первые 2-4 недели лечения; назначение NVP в низких дозах в течение первых 2 недель приема снижает вероятность развития сыпи.
Ведение пациентов: при появлении невыраженной сыпи в начальный период приема дозировка NVP не повышается до ее купирования; если сыпь более выраженная, но не сочетается с поражением слизистых и системными проявлениями, может быть назначен другой ННИОТ (например, замена NVP на EFZ, т.к. как обычно нет перекрестной токсичности); если сыпь сочетается с системными проявлениями (лихорадка, выраженная сыпь с вовлечением слизистых или уртикарными элементами, синдром Стивенса-Джонсона) –АРТ отменяется до исчезновения симптомов и лечение возобновляется препаратами других классов (НИОТ, ИП).
Выраженная периферическая полинейропатия.
Вызывают: ddI, d4T, 3TC.
Клиническая симптоматика: симметричные дистальные нарушения чувствительной и моторной функций (боль, покалывания, онемение в руках и ногах, потеря дистальной чувствительности, умеренная мышечная слабость и гипорефлексия), наблюдаемые обычно после нескольких месяцев лечения.
Наблюдение за развитием: осмотр невропатологом при появлении жалоб; устранение дополнительных факторов риска (дефицит витамина В12, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, нейротоксические препараты).
Ведение пациентов: используемый ранее НИОТ следует заменить на не обладающий нейротоксичностью (например, на ZDV, ABC); симптомы обычно исчезают через 2-3 недели.
В) Другие значимые побочные эффекты.
Гастроинтестинальные нарушения.
Вызывают: практически все препараты.
Клиническая симптоматика: наиболее частые побочные эффекты, обычно регистрируются в начале лечения; тошнота при применении ZDV, диарея – ZDV, ddI, всех ИП (особенно NFV, SQV и LPV/r).
Ведение пациентов: диета, симптоматическая терапия (лоперамид при диарее и др.).
Нарушения ЦНС.
Вызывают: EFZ (до 40% пациентов), редко другие ННИОТ.
Клиническая симптоматика: возбуждение, бессонница, ночные кошмары, м. быть изменения настроения, депрессия, деперсонализация (чаще регистрируются в первые дни или недели, преходящи).
Ведение пациентов: используют бензодиазепиновые транквилизаторы, при развитии панических атак и ночных кошмаров – галоперидол; прекращение лечения требуется только у 3% больных.
Анемия и нейтропения.
Вызывают: ZDV.
Клиническая симптоматика: анемия развивается у 5-10% пациентов; нейтропения возникает реже (обычно при продвинутом СПИДе или при ранее имеющейся миелосупрессии).
Наблюдение за развитием: проведение общего анализа крови ежемесячно.
Ведение пациентов: отмена ZDV при развитии тяжелой анемии или нейтропении (<0,5 х 109/л) с заменой на другой НИОТ (АВС), в более легких случаях возможна редукция дозы ZDV.
Метаболические нарушения
(инсулинорезистентность/ гипергликемия, гиперлипидемия, липоатрофия, ожирение и липодистрофия). Вызывают: ИП и ННИОТ.
Наблюдение за развитием: глюкоза крови до лечения и каждые 3-6 месяцев (или тест на глюкозу в моче; выполнение ГТТ до лечения не рекомендуется), наблюдение за клиническими симптомами гипергликемии, взвешивание, холестерин, липопротеиды и триглицериды до лечения и каждые 3-6 месяцев, антропометрические показатели и методы визуализации (КТ, УЗИ).
Ведение пациентов: прием оральных гипогликемических препаратов; при гиперлипидемии диета, физическая нагрузка, гиполипидемические препараты; возможен переход на несодержащий ИП или ННИОТ режим.
Почечные нарушения.
Вызывают: IDV.
Клиническая симптоматика: симптомы, связанные с выпадением кристаллов IDV в моче: кристаллурия (20% пациентов), нефролитиаз (10% пациентов) с развитием почечной колики, гематурия, редко интерстициальный нефрит.
Наблюдение за развитием: слежение за развитием гематурии и появлением боли в пояснице, при подозрении на нефролитиаз – проведение УЗИ (конкременты рентген-негативны) и исследование функции почек.
Ведение пациентов: для профилактики питьё не менее 1,5 литров жидкости в сутки; при развитии почечной колики возможна временная отмена IDV, однако при возобновлении приема частота повторного возникновения конкрементов высока (50%).
