ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

июня, 10 2011 3 988 views 0

Этиология

Энтеровирусы разделяются на три подгруппы: полиомиелита (3 серологических типа), вирусы Коксаки А и В (30 серологических типов) и вирусы ECHO (более 28 серологических типов). Энтеровирусы всех трех подгрупп имеют много общих черт. Все они относятся к группе самых мелких вирусов, обладают нейротропными свойствами, содержат рибонуклеиновую кислоту, устойчивы во внешней среде, обуславливают продолжительное фекальное вирусоноситеяьство.

Вирусы полиомиелита, Коксаки А и В и ECHO по решению Международного комитета в 1970 году были объединены в одну группу и нааяны кишечными вирусами, так как абсолютное большинство их было выделено из содержимого кишечника больных и здоровых людей. Известно, однако, что вирусы кишечной группы в первую неделю болезни удается выделять из содержимого носоглотки- При заборе материала в первые дни заболевания вирусы выделяются почти одинаково часто и в очень высоком проценте случаев как из фекалия, так и ю носоглоточных смывов.

Эпидемиология

Источником заражения служат больные и вирусоиосители этой инфекции. Больной весьма контагиозсн, его роль в распространении инфекции значительна. Носнтедьство, которое часто наблюдается в эпидемических очагах среди лиц. окружающих больного, обычно сопровождаются выраженными иммунологнческими сдвигами, нарастанием антител- Это - бессимптомная циклически протекающая ннфеюшя, при которой вирус выделяется ках из зева, так и из фекалии-После перенесенной клинически выраженной или бессимптомнон инфекции нерезко наблюдается реконвалесцентное носитсльство. Оно является кишечным, так как возбудитель у таких носителей обнаруживается только в фекалиях. Продолжительность ремнвалесцентного носительства может затягиваться до 5-10 месяцев. В отличие от эпидемических очагов, в которых обычно обнаруживается энтеоовирус одного какого-3

либо серотипа, в коллективах здоровых людей может наблюдаться носительство различных типов вирусов Коксаки и ECHO.

Обладая значительной устойчивостью, они могут сохраняться продолжительное время во внешней среде Их обнаруживали в сточных водах, почве, пищевых продуктах. Поэтому описаны водные, алимектарные и воздушно-капельные вспышки энтеровирусных заболеваний. И хотя выделение вируса из зева значительно менее продолжительно, чем с фекалиями, вероятность распространения инфекции воздушно-капельным путем по меньшей мере в 100 раз превышает вероятность распространения ее через кишечные выделения больного.

Распространение инфекции происходит как воздушно-капельным путем, так и через фекалии. Первый из этих механизмов заражения играет основную роль. Воздушно-капельный механизм передачи инфекции определяет и характер вспышек - быстрое их возникновение, относительную кратковременность и массовость поражения. При неполноценности профилактических мероприятий вспышка угасает спонтанно лишь в силу израсходования "горючего материала". После угасания вспышки наблюдается фаза реконвалесцентного кишечного носительства.

Клиническая картина энтеровирусаых инфекций

Клинический полиморфизм Коксаки и ЕСНО-инфекций проявляется не только обилием различных клинических вариантов (даже в условиях одного и того же эпидемического очага), но и тем, что у одного я того же больного нередко комбинируются различные клинические проявления: серозный менингит и эпидемическая миалгия, серозный менингит и герпангина, серозный менингит и диарея и т.д.

Наличием нейротропных свойств, присущих кишечным вирусам, можно объяснить разнообразие клинических вариантов поражения и нервной системы при Коксаки и ЕСНО-инфекпиях, Выделяют три типа неврологических поражений: а) серозный менингит; б) паралитические формы (полиомиелитоподобные заболевания); в) энцефалиты

Серозный менингит: Из всех описанных форм поражения нервной системы при энтеровирусных инфекциях наиболее часто встречается серозный менингит. Литературные данные и собственные наблюдения на протяжении многих лет за течением серозных менингитов в Минской инфекционной клинике (Новиков П.Л., Астапов А.А., Латышев И-Н., Карпов И.А.) позволили выявить ряд особенностей этого заболевания. Серозные менингиты при энтеровирусной инфекции, как правило, начинаются остро. Однако в части случаев возможно постепенное начало заболевания, с продромальными явлениями в виде недомогания, потери аппетита, тошноты, болей в животе. Обычно заболевание начинается с подъема температуры до 38-40 . Нередко температурная кривая носит двухгорбый характер. Длительность лихорадочного периода различна, в среднем не превышает 5-7 дней, лишь иногда затягивалась до 10-12 дней. Падение температуры чаще критическое, реже лнтическое с последующим субфебрилитетом. В некоторых случаях заболевание протекает на фоне субфебрильной температуры. Наиболее постоянный симптом - головная боль, обычно резкая, локализующаяся в области лба, висков или имеющая разлитой характер. В значительной степени нарушается общее состояние больных - они вялы, сонливы, временами беспокойны, отказываются от еды и питья. Очень ранним и довольно постоянным симптомом является тошнота я рвота, которая чаще бывает повторной и многократной. Интенсивность головной боли и частота рвоты обычно находятся в прямой зависимости от величины внутричерепного давления и степени интоксикации.

Из других наиболее постоянных и ранних симптомов можно отметить боли в животе различной интенсивности. Эти боли носят разлитой характер или в эпигастральной области.

Боли могут иметь и иную локализацию: в икроножных мышцах, в области грудной клетки, в области глазных яблок. Сочетание серозного менингита с эпидемической миа-тгией встречается довольно часто.

Характерен внешний вид больного: гиперемия лица, иногда с бледностью носогубного треугольника, инъекция сосудов склер и конъюнктив, сухость кожи. Нередко наблюдается сыпь: мелко- и крупнозернистая папулезная, которая держится от нескольких часов до 2-3 дней

Довольно часто встречается геперемия зева различной выраженности. При серозных менингитах, вызванных вирусом Коксахи, может наблюдаться герпангина со свойственной ей клинической картиной. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей чаше отсутствуют, во иногда отмечается легких кашель, ларингит, фарингит. Иногда наблюдается довольно значительное припухание лимфатических узлов, особенно выраженное при Коксаки-инфекции. Почти постоянно отмечается обложенный язык, диспепсия или запор.

Ведущими в клинической картине болезни являются менингеальные. симптомы. Однако в некоторых случаях менингеальные симптомы не всегда появляются с первых дней болезни, чаще они возникают на 2-3 день заболевания. Выраженность менннгеальных явлений бывает различной. В некоторых случаях они носят стертый характер и внутричерепная гипертензия проявляется лишь головной болью и рвотой при значительном лимфоцитарном плеоцитозе в ликворе. В других случаях отмечается диссоцированный характер менннгеальных симптомов - наличие одного или двух симптомов при отсутствии других. В части случаев имеет место вся гамма менингеальных симптомов. Наиболее часто наблюдается ригидность мышц затылка, реже симптомы Кернига и Брудзинского

При энтеровирусных менингитах наблюдаются и другие неврологические знаки-расстройство сознания, сонливость иди повышенная возбудимость, повышение сухожильных рефлексов, их асимметрия, нистагм, клоиусоид. У детей первых дет жизни могут быть судороги, сопровождающиеся потерей сознания.

Спинномозговая жидкость при энтеровирусяом менингите прозрачна, давление ее повышено, реакция Панди отрицательная или слабо положительная При исследовании плеоцитоз с колебаниями от нескольких десятков до нескольких сотен. Как правило, отмечается преобладание лимфоцитов, но в первые дни болезни может быть нейтрофильный цитоз- Содержание белка обычно остается нормальным, во может быть несколько повышено. Количество сахара бывает нормальным или слегка возрастает. При вирусологическом исследовании наиболее часто удается выделить серотнп Коксаки А-7 в А-14.

Течение серозных менингитов обычно благоприятное, но могут возникнуть рецидивы, протекающие с возобновлением мениигеальных симптомов в ухудшением состояния больных. Чаше отмечается одна волна, реже две. Рецидивы могут возникнуть с интервалом 2-3 дня, иногда 5-6 дней-

Длительность ыеяингеальяых явлений различна - от 3-5 дней до 7-10 дней. Санация ликвора обычно происходит медленнее, чем клиническое выздоровление, поэтому продолжительность заболевания определяется длительностью ликворологических изменении, во обычно не превышает трех недель. К этому времени ликвор обычно нормализуется. -

Несмотря на то, что течение болезни у большинства благоприятно и заканчивается полным выздоровлением, у части больных еще в течение 2-3 месяцев могут отмечаться слабость, раздражительность, головная боль, повышенная утомляемость (астенический синдром). Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении один, три и шесть месяцев с назначением общеукрепляющего лечения (диета, режим, прогулки, витаминотерапия).

О возможности развития полиомиелитоподобных заболеваний и поражения вещества мозга при энтеровирусной инфекции говорят многочисленные наблюдения (M.-Б-Цукер, Е.В.Лещинская, ВЯВотяков, И-И-Протас, Э.В.Фельдман). По описанию авторов наиболее часто встречаются спинальные полиомиелитоподобные формы, которые протекают в болыаинстве случаев в виде монопареза. Парезы сопровождаются мышечной гипотонией, снижением рефлексов и небольшой мышечной атрофией. Болевой синдром бывает у многих больных, чаше он носит выраженный мышечный характер. Довольно часто парезы возникают на фоне полного здоровья и протекают в виде легкой слабости конечностей и арефлексии.

Встречаются в тяжелые поражения мозговой ткани у детей и взрослых, обусловленные энтеровирусами Коксаки А-7 и А-14, которые протекают с выраженной очаговой симптоматикой и нередко заканчивались летальным исходом.

Миокардит а/илн перикардит. Геперализованная болезнь новорожденных

Миокардит и перикардит - тяжелые клинические формы Коксаки В-инфекции, наблюдающиеся преимущественно у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни. Отдельные случав этого заболевания и также небольшие эпидемические вспышки отмечены в различных регионах нашей страны. Возбудителями являются вирусы Коксаки В различных типов (1-5, чаше 3), этиологическая роль которых подтверждается обнаружением их в сердечной мышце и мозгу погибших, а также и тем, что заболевание встречается часто в течение эпидемий Коксаки-инфекции.

Заражение новорожденных происходит либо от матери, либо от детей-соседей по палате родильного отделения. Возможно также и внутриутробное заражение. Заболевание протекает очень тяжело и характеризуется высокой летальностью. Болезнь, как правило, имеет стремительное, бурное течение. Вначале появляются сонливость, рвота, понос- и лихорадочное состояние, затем присоединяется тахикардия, одышка, нарастает общий цианоз. Появляются сердечные шумы, аритмия, отеки, увеличение печени, селезенки. Электрокардиографически обнаруживаются признаки поражения миокарда (низкий вольтаж зубцов, смешение интервала S-T, отрицательный зубец Т, нарушения проводимости).

При сочетании поражения миокарда и центральной нервной системы отмечается напряжение родничков, подергивания мышц, судорожная готовность. В спинно-мозговой жидкости наблюдается повышенным лимфоцитозный цитоз.

Тягчайшие формы болезни ведут к смерти в течение нескольких часов или суток.

Паталогоанатомичеста развитие миокардита характеризуется отеком межуточной ткани, а также некрозом сердечных мышечных волокон. Со стороны ЦНС обнаруживается серозный менингит, диффузный или очаговый энцефалит. Помимо этих, наиболее частых и характерных поражений, наблюдаются изменения и в других органах (очаги некроза и воспаление в печени, надпочечниках, почках). Эти изменения, очевидно, связаны с непосредственным действием на миокард и другие органы вируса Коксаки В, так как вирус часто обнаруживается в мышце сердца и других органах.

Из других более легких клинических форм энтеровирусной инфекции встречается эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма). Клиническая картина миалгии характеризуется острым бурным началом. Температура внезапно повышается до 39-40°.., иногда отмечается озноб. Лихорадка сопровождается сильной головной болью, рвотой, тошнотой, ломотой во всем теле. Уже в первые часы заболевания возникают боли, локализующиеся в различных отделах, но чаще в эпигастральной области, нижней половине груди ("под ребрами"), за грудиной или в поясничной области. Боль возникает внезапно, иногда предшествуя появлению температуры, и является первым симптомом начинающейся болезни. Болевой синдром может быть выражен очень резко. Боль острая, мучительная, усиливается при малейшем движении, дыхании, кашле.

Положение больных вынужденное. Они пытаются выбрать себе позицию, в которой боль беспокоила бы их меньше. Лицо яркое, с лихорадочным румянцем на щеках. В связи с иныщированностъю сосудов склер, глаза красные. Слизистая зева умеренно геперемирована на мягком небе отмечается крупная зернистость. Дыхание частое и поверхностное, потому, что дыхательные движения болезненны. Тоны сердца резко учащены, приглушены. Язык обложен белым налетом. Нередко отмечается задержка стула.

Длительность заболевания невелика (3-5 дней), температура в большинстве случаев снижается на 2-3 сутки. Однако за первой температурной волной нередко следует вторая, третья. Новое повышение температуры может сопровождаться появлением мышечных болей, но уже, как правило, меньшей длительности и интенсивности. В отличии от других клинических форм при эпидемической миалгии отмечается небольшой лейкоцитоз (9-10 .тыс.) и ускоренная СОЭ (20-30 км/ч), что можно объяснить, по видимому, воспалительными и дегенеративными изменениями, возникающими в мышечной ткани.

Течение болезни обычно благоприятное, лишь изредка наблюдаются осложнения (пневмония, плевродиния, плеврит).

Герпангина - одна из форм Коксаки-ннфекций, клинической особенностью которой является высыпание в виде пузырьков на слизистой зева. Начинается заболевание обычно остро. Температура поднимается до 38-39°. Больные жалуются на недомогание, боль во всем теле, головную боль. При осмотре зева можно отметить различной степени гиперемию слизистой, на фоне которой на мягком и твердом небе, на дужках и миндалинах, как правило, симметрично располагаются мелкие (от просяного зерна до чечевицы) сероватые пузырьки, окруженные розовым приподнятым валиком. После разрыва пузырька остается безболезненная поверхностная эрозия с сероватым дном. Эрозии могут сливаться и увеличиваться в размерах. Отмечается припухание подчелюстных лимфатических узлов. Со стороны других органов изменений обычно не наблюдаются. Заболевание протекает благоприятно, продления в зеве у большинства больных исчезают на 5-6 день, хотя возможны повторные волны (рецидивы) заболевания и различные осложнения, как правило, присоединившееся за счет вторичной флоры.

Желудочно-кншечнжя Форма. При желудочно-кишечной форме знтеровийусной инфекции ведущим симптомом является диспепсия. Само название - энтеровирусная инфекция - указывает на то, что вирус при ней зептврует в кишечнике, • было бы естественным полагать, что основным признаком при этой инфекции должен быть кишечный синдром.-Считается, что кишечная форма среди других форм указанной инфекции занимает далеко не первое место, составляя всего 7-10%. Энтеровирусная диарея может быть вызвана различными типами энтеровирусов, однако наибольшее этиологическое значение имеют вирусы ЕСНО-8, 11,12, 18, Коксаки В - 2,3, 4,

Желудочно-кишечная форма заболевания может начинаться по-разному. У большинства больных это внезапный подъем температуры до 38-39°. Иногда заболевание протекает при нормальной температуре. Интоксикация выражена умеренно или отсутствует вовсе. Чаще больные жалуются на недомогание, головную боль, тошноту, затем присоединяются боли в животе разлитого характера. Диарея у большинства больных начинается к концу первых суток заболевания- Стул имеет энтеритный характер, 5-8 раз в сутки. Живот умеренно вздут, мягкий. Определяется урчание по ходу кишечника, а нередко и болезненность. Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней. Через 7-10 дней могут возникать рецидивы, напоминающие повторное заболевание, но, как правило, с менее выраженной симптоматикой. Течение заболевания благоприятное, осложнений не наблюдается.

ЕСНО-экзантема. Экзантема является нередким симптомом при различным формах ЕСНО-инфекцин. Вместе с тем, описаны вспышки и даже эпидемии, при которых одним из основных и наиболее частых проявлении болезни является кожная сыпь, что дало основание выделить ее, как самостоятельную форму энтеровирусной инфекции. Заболевание проявляется общими симптомами, характеризующимися лихорадкой (37-38°), головной и мышечными болями, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, кашель, насморк. На 1-2-й день болезни на лице, туловище, а также конечностях появлялась розовая, полиморфная, пятнистая или пявяисто-папулезная сыпь, которая у большинства больных держится в течение 3-5 дней. Довольно часто на слизистой полости рта наблюдается пятнистая энантема, а иногда и везикулы, превращавшиеся вскоре в афты и мелкие язвочки. Отмечается припухлость шейных лимфатических узлов.

Течение болезни обычно благоприятное, лишь изредка наблюдаются осложнения, обусловленные присоединившейся вторичной бактериальной флорой.

Энтеровиотсная лихорадка (малая болезнь). Среди различных клинических форм энтеровирусных заболеваний, по частоте распространения одно из первых мест, занимает так называемая "малая болезнь", характеризующаяся кратковременной лихорадкой без выраженных симптомов локальных поражений. Клиническая картина малой болезни , наименее четко очерчена по сравнению с другими вариантами энтеровирусной инфекции. Грани между ней в другими^юрмами в известной мере условны. Эта форма включает заболевания, протекающие со стертыми синдромами, свойственными другим формам заболевания: с неполным менингеальным синдромом (сильная головная боль, частая рвота при отсутствии изменений ликвора), заболевания со слабо выраженными мышечными болями, которые могут быть проявлением энтеровирусной инфекции, заболевания, протекающие с воспалительными изменениями в зеве, без характерных для герпангины везикувезных элементов. Итак, "малая болезнь" в нашем представлении в большинстве случаев характеризуется стертостью симптомов без выраженных локальных поражений. Заболевание имеет благоприятное и кратковременное течение, протекает 2-3, редко до 5-6 дней.

Отмечаются случаи геморрагического керато-конъюнктивита, вызванного энтеровирусом типа 70. Имеются сведения (однако в настоящее время эта информация недостаточно изучена) об участии энтеровирусов в патогенезе сахарного диабета, гемолитако-уремического синдрома, острого нефрита, артритов, полимиозита.

ПРИНЦИПЫ лечения энтеровирусных инфекций

В основу лечения энтеровирусных заболеваний должно быть положено знание свойств возбудителя болезни, клинико-патогенетическая сущность каждой из форм инфекции, особенности организма больного, а также преморбидный фон.

Специфической терапии при энтеровирусной инфекции нет. У ослабленных детей при энтеровирусной инфекции с успехом применяется введение человеческого гамма-глобулина. В последние годы благодаря изучению патогенетических особенностей' энтеровирусной инфекции открылись заманчивые перспективы воздействия на вирус интер(Ьероном. Считается, что интерферон задерживает синтез вирусной нуклеиновой кислоты или вирусного протеина, т.е. предотвращает его репродукцию в клетке и тем самым способствует раннему освобождению организма от вируса. Поэтому перспективным представляется использование этих препаратов в тяжелых случаях (энцефалит). Что касается антибиотиков, то даже при серозном менингите и энцефалите они не назначаются, ибо при этой инфекции осложнения, связанные с обычной бактериальной вторичной флорой, развиваются сравнительно редко.

Патогенетическая терапия включает борьбу с нейротоксикозом, степень выраженности которого определяет тяжесть болезни (гемодез, неокомпенсан, криоплазма, 10% альбумин). При серозных менингитах показаны лечебные мероприятия, направленные ва снижение внутричерепного давления, ибо основные симптомы при менингите - головная боль и частая рвота - связаны с гипертензией. С этой целью используются маннит (1-2 г сухового вещества на килограмм веса в сутки), осмофундин, 20°% глюкоза с лазиксом. С противовоспалительной и мембраностабилизирующей целью применяется преднвзолон (1-2 мг/кг в сутки). Дезиитоксикационная терапия (гемодез, криоплазма, 10% глюкоза) проводится под контролем диуреза и венозного давления. Она не должна быть излишне объемной (иекяючить усугубление отека мозга). При возникновении энпефалитического синдрома требуются срочные мероприятия, направленные на борьбу с пшертермней (аналгин + димедрол, литические смеси ), судорожным синдромом (дроперидол, диазепам, оксибутират натрия), расстройствами дыхания - (ИВЛ)-

При высокой лихорадке и выраженной миалгии, столь характерной при энтеровирусной инфекции, могут быть рекомендованы жаропонижающие и противовоспалительные средства (аспирин, парацетамол, аналгин, баралгин и др.). При диарейном синдроме хороший эффект наблюдается при назначении регидратационной терапии, адсорбентов (сыекта и ар.)-

Во всех случаях, при возникновении осложнений, обусловленных, как правило, вторичной бактериальной флорой, назначение антибиотиков широкого спектра действия обязательно.

В заключение необходимо отметить, что своевременная комплексная терапия с учетом формы заболевания и особенностей больного может обеспечить хорошие результаты лечения и полное выздоровление.

Профилактика

В настоящее время профилактика энтеровирусных инфекций проводится в соответствии с общими положениями по борьбе с инфекционными заболеваниями. Эти положения, помимо обшеэпидемических мероприятий, предусматривают воздействие на детский и взрослый организм по линии повышения обшей резистентности, устойчивости к инфекциям вообще, ч-го в значительной степени достигается правильным режимом, полноценным питанием, гимнастикой и постепенным закаливанием организма. Эти меры способствуют правильному физическому и психическому развитию как ребенка, так и взрослого, устойчивости организма к инфекционным заболеваниям. Закаливание занимает ведущее место в профилактике ряда заболеваний и особенно энтеровирусных инфекций. Приспособление организма к атмосферным (температурным) колебаниям

Добавить комментарий