Этиотропная терапия вирусных менингитов и энцефалитов

Герпетический энцефалит: этиотропная терапия.

Препаратом выбора для лечения ВПГ-энцефалита является ацикловир. Поскольку уровни ацикловира в спинномозговой жидкости не превышают 30 – 50% от уровней препарата в плазме, его назначают внутривенно капельно по 10-15 мг/кг каждые 8 ч (30 – 45 мг/кг/сут). Каждое вливание должно длиться не менее 1ч. Продолжительность курса лечения – 10 – 14 дней. В процессе лечения обязателен контроль за уровнем креатинина, мочевины и трансаминаз крови. В случае появления признаков почечно-печеночной недостаточности кратность введения сокращается до 2 – 1 раза в сутки. Учитывая высокую терапевтическую эффективность ацикловира, особенно на ранних стадиях заболевания, лечение целесообразно начинать, не дожидаясь вирусологического подтверждения диагноза.

Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицательные результаты ПЦР-исследования ликвора и разрешение и (или) стабилизация неврологических нарушений.

Не менее эффективным противогерпетическим препаратом является видарабин, позволяющий снижать летальность с 75 до 40%. Некоторые авторы при тяжелых формах герпетического поражения ЦНС рекомендуют комбинированное использование ацикловира и видарабина по следующей схеме: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин — по 15 мг/кг 2 раза в сутки через день. Общий курс лечения составляет в среднем 10 дней.

Кроме того, имеются сообщения об эффективности комбинирования ацикловира с интерфероном, реальдироном и индукторами интерферона при лечении рецидивирующих форм.

Особенности терапии ВПГ энцефалита у новорожденных. Для лечения герпетического энцефалита (менингоэнцефалита) у новорожденных рекомендуется применять ацикловир по 20 мг/кг 3 раза в сутки, в/в, курс – не менее 21 дня.

Использование высокой дозы ацикловира (по 20 мг/кг каждые 8 часов) в течение 21 дня снижает смертность до 5% у новорожденных с ВПГ энцефалитом; около 40% выживших развивается нормально.

Цитомегаловирусный энцефалит: этиотропная терапия.

Лечение ганцикловиром обычно проводят в 2 этапа: индукция и поддерживающая терапия.

Индукция: ганцикловир в/в 5-7,5 мг/кг (при нормальной функции почек) каждые 12 ч в течение 2-3 нед.

Поддерживающая терапия: ганцикловир в/в 5 мг/кг каждые 24 ч ежедневно или 6 мг/кг каждые 24 ч 5 дней в неделю; курс – 3 месяца; или ганцикловир внутрь 1 г каждые 8 ч во время еды в течение 3 месяцнв. Лечение ЦМВ энцефалита у вИЧ-инфицированных представлено в табл. 1.

Лечение ЦМВ энцефалита у ВИЧ-инфицированных

Препарат	Этап	Режим дозирования
Препарат первого ряда
Ганцикловир (в/в)	Индукция	по 5 мг/кг 2 раза в сутки (каждые 12 ч) в/в (вводится с постоянной скоростью в течение 1 часа). Курс терапии 14–21 дня
Ганцикловир (в/в)	Поддерживающий (вторичная профилактика)*	по 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки ежедневно или по 6 мг/кг в течение 5 сут в неделю

* поддерживающее лечение ганцикловиром для профилактики рецидивов проводят до тех пор, пока число CD 4 лимфоцитов не будет сохраняться на уровне более 100-150 кл/мкл в течение как минимум 6 месяцев).

Вирусные энцефалиты, вызываемые флавивирусами (клещевой энцефалит). Возможности этиотропной терапии.

В качестве этиотропной терапии в настоящее время широко используется серотерапия:

гомологичный g-глобулин, титрованный против вируса клещевого энцефалита
сывороточный иммуноглобулин и
гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания

Иммуноглобулины для лечения клещевого энцефалита

Препарат	Схема
Гомологичный g-глобулин	по 6 мл в/м, ежедневно в течение 3 сут.
Сывороточный иммуноглобулин	в 1-е сут. 2 раза с интервалами 10-12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл — при среднетяжелом и по 12 мл — при тяжелом. В последующие 2 дня – по 3 мл однократно в/м.
Гомологичный полиглобулин*	в/в по 60-100 мл

* антитела нейтрализуют вирус (1 мл сыворотки связывает от 600 до 60 000 смертельных доз вируса), защищают клетку от вируса, связываясь с ее поверхностными мембранными рецепторами, обезвреживают вирус внутри клетки, проникая в нее путем связывания с цитоплазматическими рецепторами.

Лечебный эффект наступает через 12-24 ч после введения g-глобулина – температура тела снижается до нормы, общее состояние больных улучшается, головные боли и менингеальные явления уменьшаются, а иногда и полностью исчезают.

Чем раньше вводится g-глобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект.

Подобное лечение применялось еще при первом упоминании об этом заболевании, когда больным переливали сначала кровь, затем сыворотку переболевших, а потом лошадиный и, наконец, человеческий гамма-глобулин. Метод был эмпирическим, он никогда не проходил контрольную проверку двойным слепым методом. Очевидно, введение нескольких миллилитров глобулина при разведении в 4 — 5 л крови больного не может создать сколько-нибудь реальной гуморальной защиты. Роль g-глобулина тем более проблематична, что уже на первых этапах заболевания в крови больных КЭ нередко определяются довольно высокие титры специфических антител. Обсуждаемый метод лечения не нашел распространения за границей, где введение гипериммунного g-глобулина рекомендуется только с профилактической целью. В последние годы сомнения в эффективности серо-препаратов высказываются и в России. Все это заставляет отказаться от серотерапии КЭ, по крайне мере в тех случаях, когда исходные титры специфических антител довольно высоки. Весьма существенно, что при КЭ, как и при других вирусных нейроинфекциях, основную роль в патогенезе заболевания играет не гуморальный, а клеточный иммунитет.

Интерфероны и индукторы интерферонов в лечении КЭ.

В последние годы в лечении энцефалитов различной природы стали прибегать к назначению интерферонов или их индукторов.

Применение реаферона при менингеальной форме КЭ дало умеренный положительный эффект (Устинова О. Ю. Система интерферона при менингеальной форме клещевого энцефалита, влияние иммунотерапии на динамику клинико-лабораторных показателей: Автореф. дис. … канд. наук. — М., 1995.). В зарубежных публикациях наряду с некоторыми положительными отзывами (Schmidt A., Bunjes D. et al. Neurological outcome after a severe Herpes simplex encephalitis treated with acyclovir and b-interferon time course of intracranial pressure // Klin. Wochenschr. — 1990. — Bd 286. — S. 286-289). высказывается и откровенно скептическое мнение об эффективности ИФН при лечении энцефалитов (Johnson R. T. Acute encephalitis // Clin. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 23. — P. 219-226). Таким образом, несмотря на теоретические предпосылки к применению α-ИФН при вирусных энцефалитах, он видимо не вызывает ожидаемого эффекта.

Рекомендуемые режимы применения индукторов ИФН в лечении КЭ представлены