Классификация сепсиса на основе патогенеза развития воспаления.

апреля, 28 2009 1 282 views 0

В последние годы произошли значительные изменения в понимании различных патогенетических механизмов развития септического состояния.

Интегративная схема развития ткане­вых поражений может быть представлена следующим образом: микробный токсин эндогенные медиаторы повреждение тканей и нарушение микроциркуляции снижение транспорта и потребления кислорода тка­нями.

Основное значение придается интегративной схеме развития воспалительного ответа, которая является итогом взаимодействия неспецифической резистентности, гуморального и клеточного иммунного ответа.

Стадии воспалительного ответа:

Локальные изменения

Некроз клеток, высвобождение медиатров (ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и гамма-интерферон - в пределах 90 минут), увеличение сосудистой проницаемости. Гемодинамическкие изменения. В очаг воспаления мигрируют гранулоциты, моноциты, лимфоциты. Резко увеличиваются окислительно-воспалительные процессы. Гипердинамическое срстояние.

Системные изменения

Системные изменения на основе продуцированных в кровь воспалительных цитокинов. Под термином "цитокины" подразумевают­ся биологически активные субстанции, вызывающие си­стемный ответ при поступлении в общий кровоток. LPS инду­цирует выброс двух основных групп цитокинов. Первая — провоспалитсльные, которые включают фактор не­кроза опухолей (ФНО), ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и гамма-интерферон. Вторая группа веществ, в которую входят ИЛ-2, ИЛ-10 и другие цитокины, выполняет роль кон­трбаланса воспалительного эффекта. Нарушение балан­са между двумя группами цитокинов приводит к повреж­дающему и системному воспалительному эффекту. Выброс цитокинов, прежде всего ФНО и ИЛ-8, сопровождается их фиксацией на соответствующих рецепторных структурах. Подобная реакция приводит к хемотаксису нейтрофилов и выбросу дефензинов и других бактерицидных субстанций нейтрофилов в ткани. Этот механизм во многом определяет выраженность тканевых повреждений при СШ, причем реакция развивается в течение нескольких часов. В таких случаях перед врачом возникает трудная, а иногда неразрешимая задача по борьбе с уже имеющимися тяжелыми тканевыми поражениями.

Гепатоцит вместо альбумина синтезирует белки острой фазы воспаления: СРБсывороточный амилоид Аальфа1-кислый протеин, альфа1-антихимиотрипсин, альфа 2 макроглобулин, гаптоглобин, церрулоплазмин, конституционные плазменные ГП и др.

Клинические проявления - лихорадка, интоксикация, изменения в содержании металлов, активация тромбообразования, снижение липидов, глюконеогенез, отрицательный азотистый баланс, переход аминокисот из мышц в печень (протеолиз мышц), резорбция кости, продукция нитрик оксида.

Стадия прекращения воспаления характеризуется продукцией ИЛ-10, ингибиторов протеаз, ингибиторов других острофазных белков.

При грамотрицательном шоке инициирую­щим веществом является эндотоксин (липополисахарид, LPS). Наиболее вероятная субстанция, обус­ловливающая биологические эффекты эндотоксина, — липид А. Его структура у разных микроорганизмов практически идентична, что и определяет сходство кли­нической картины заболеваний, вызванных различны­ми грамотрицательными микроорганизмами. При грамположитсльной инфекции основ­ными веществами, обусловливающими возникновение каскада патологических реакций, являются экзотокси­ны. В развитии шока при грамположительных микробах имеет значение инициация иммунного ответа экзотоксинами по типу суперантигенов. St aureus секретирует цитотоксины (33 kd protein alfa toxin и др.), энтеротоксин В, пиогенный токсин - суперантиген, токсин 1, эксфолиативные токсины. Высокая специфичность данных субстанций для каж­дой из групп микроорганизмов обусловливает разнооб­разие клинических проявлений. Однако большинство грамположительных микробов реализует свой биоло­гический эффект через идентичные патофизиологичес­кие механизмы, в основе которых лежит выброс цнтокинов.

Основными субстратами, также участвующими и кас­каде реакций при сепсисе, являются свертывающая и противосвертывающая системы, компоненты компле­мента, катехоламины, нейтрофилы и лимфоциты.

Диссеминированная внутрисосудистая свертывае­мость (ДВС) постоянно сопутствует сепсису и септическому шоку (СШ). Их развитие инициируется активацией фактора Хагемана, фрагментами клеточной стенки микроорганизма. LPS стимулирует также высвобождение фактора активации тромбоцитов, вызывающего различные повреждающие и воспалительные эффекты.

Стимуляция альтернативного пути активации комплемента приводит к нарушению проницаемости сосудов, тканевым повреждениям, усугублению ДВС.

Высвобождение простагландинов, производных арахидоновой кислоты, обусловливает развитие синдрома системного воспалительного ответа.

Одним из важных факторов развития гипотонии при бактериальной интоксикации является оксид азота (NO). Выделение этой субстанции из клеток эндотелия обладает вазодилатационным эффектом, который является важным механизмом рефрактерной гипотонии при тяжелом шоке. Выброс катехоламинов, происходящий при СШ, обусловливает также повреждающее действие на ткани, прежде всего на проводящую систему миокарда и .усугубляет ДВС. Таким образом, механизмы, вызывающие клинические проявления при сепсисе и СШ, весьма разнообразны и сводятся к развитию системного воспаления, нарастающих расстройств микро­циркуляции, снижению перфузии кислорода в клетки, прогрессированию тканевых поражений

Унифицированный подход к постановке диагноза "сепсис". В связи с разнообразием клинических проявлений данного заболевания, видимо, следует согласиться с более строгим подходом к постановке диагноза.

Проявления инфекции — воспалительный ответ, вызванный микроорганизмами путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма.

Бактериемия — наличие бактерий в крови.

Синдром системного воспалительного ответа (генерализованное воспаление) (ССВО) отличается тяжелым клиническим течением, характеризуется двумя или более клиническими признаками: температура тела >38' С или < 36' С, ЧСС > 90 уд/мин, частота дыхания > 20/мин, РаСО < 32 мм рт. ст., лейкоцитоз >12000/мл или < 4000/мл, незрелые клеточные формы составляют свыше 10%.

Критерии ССВО в различных возрастных группах

Возраст

ЧД

ЧСС

Температура

Лейкоциты

Взрослые >20 >90 < 36 или >38 < 4 или >12
12-15 лет >25 >100 < 36 или >38,5 < 4 или >12
5-12 лет >30 >120 < 36 или >38,7 < 4 или >12
2-5 лет >35 >130 < 36 или >39 < 4 или >15
1-2 года >40 >140 < 36 или >39 < 4 или >15
1-12 мес. >45 >160 < 36 или >38,5 < 4 или >15
<1 мес. >60 >190 < 35,5 или >38 < 4 или >20
<5 дн. >60 >190 < 35,5 или >38

< 4 или >35

У детей принимается во внимание тромбоцитопения менее 100 000 как критерий ССВО.

Критерии ССВО у новорожденных:

• Расстройство температурного гомеостата (гипертермия или гипотермия).

• Одышка или тахипноэ более 60 в 1 минуту

• Тахикардия более 160 в 1 минуту.

• Утрата коммуникабельности, анорексия, угнетение и/или судороги.

• Олигурия (диурез менее 1мл/кг/мин в первые три дня жизни и менее 2 мл/кг/мин в последующие дни).

• Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких).

• Лейкоцитоз (количество лейкоцитов у детей первого дня жизни – более 30000, 2 - 7 дней жизни – более 20000 и старше – более 15000 в 1 мкл. капиллярной крови) или лейкопения (количество лейкоцитов в 1 мкл крови менее 5000) с нейтрофилезом (количество нейтрофилов в 1 мкл. капиллярной крови у детей первого дня – более 20000, 2-7 дней – более 7500 и 8 дней и старше – более 6500) или нейтропения (соответственно в указанные выше дни число нейтрофилов – менее 5000, 2000 и 1750 в 1 мкл капиллярной крови).

• Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы при числе палочкоядерных и более молодых форм более 2000 в мкл (в первый день жизни – более 5000 в мкл.).

• Токсическая зернистость нейтрофилов.

• Тромбоцитопения.

• Анемия.

• Внезапно возникшее укорочение или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПТВ).

• Повышение уровня СR-протеина или других острофазовых белков

• Увеличение СОЭ более 10 мм в час.

• Бактериемия.

Септицемия — различные состояния, при которых в крови определяются микроорганизмы. Ввиду нечеткости формулировки термин в настоящее время не имеет широкого употребления.

Сепсис — системный ответ на инфекцию, имеющий те же клинико-лабораторные признаки, что и ССВО, но характеризующийся наличием инфекционного очага.

Тяжелый сепсис характеризуется функциональными нарушениями со стороны органов, гипоперфузией тканей и артериальной гипотензией. Возможны лактоацидоз, олигурия, нарушения сознания.

Артериальная гипотензия — снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., или на 40 мм рт. ст. от обычного при отсутствии других (несептических) причин для гипотонии.

Септический шок — тяжелый сепсис с артериальной гипотензией, развивающийся несмотря на проводимую инфузионную терапию. При этом состоянии отмечаются лактоацидоз, гипоперфузия тканей, олигурия, нарушения сознания.

Синдром полиорганной дисфункции (СПОД), полиорганной недостаточности (СПН) — острое нарушение функции органов и систем, когда организм не может сам стабилизировать гомеостаз.

Добавить комментарий