Клиника
Выделяют пищевой, раневой ботулизм и ботулизм детей грудного возраста (младенцев).
Пищевой ботулизм
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 8—12 сут. (чаще 6—24 ч). Ботулизм начинается, как правило, внезапно. Появляются острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области. Присоединяются тошнота, повторная рвота. Стул учащается до 3—5 раз в сутки, становится жидким. Патологические примеси в стуле отсутствуют. На этом фоне появляются головная боль, недомогание, общая мышечная слабость, сухость во рту, жажда. Ведущими клиническими признаками являются неврологические симптомы. Офтальмоневрологические нарушения: парез глазодвигательных мышц (офтальмоплегия), нарушается зрение («туман», «сетку», «мушки» перед глазами, контуры предметов становятся расплывчатыми, двоение предметов, мидриаз). Развивается опущение верхних век (птоз), косоглазие (страбизм), преимущественно сходящееся, нистагм, анизокория, При попытке проглотить воду она вытекает через нос снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, ограничение движения глазных яблок. Больные отмечают нарастающую слабость, усталость, тяжесть в ногах.
Глоссофарингиальный синдром – в основе этих нарушений лежит парез мышц глотки, надгортанника, мягкого неба. Сначала появляются жалобы на болезненность при глотании, ощущение «комка» в глотке. При парезе надгортанника появляется попёрхивание, приступообразный кашель, удушье. При попытке проглотить воду она вытекает через нос. Объективно у больных с расстройством глотания отсутствует глоточный рефлекс, отмечается парез мягкого неба. В тяжелых случаях небная занавеска неподвижна, свисает на корень языка. Измененяется тембр голоса, появляется осиплость, гнусавость, что связано со снижением саливации и сухостью голосовых связок, затем присоединяются нечеткая артикуляция. Изредка у больных выявляются парезы лицевой мускулатуры из-за поражения VII пары черепных нервов. Часто развивается парез кишечника, проявляющийся вздутием живота, ослаблением перистальтики, запорами.
По степени тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ботулизма. При легкой форме характерно медленное нарастание признаков болезни. Симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо. Неврологические нарушения чаще проявляются расстройством аккомодации, птозом, изменением тембра голоса на фоне умеренной мышечной слабости и гипосаливации. Продолжительность болезни — от нескольких часов до 2—3 сут. При среднетяжелой форме отмечаются характерные неврологические симптомы. Угрожающие жизни дыхательные расстройства отсутствуют. Продолжительность болезни — 2—3 нед.
При тяжелой форме ботулизма характерно развитие парезов дыхательной мускулатуры. Сначала появляется чувство нехватки воздуха, сжатия, сдавления грудной клетки. Больные быстро устают во время разговора, делают паузу для вдоха. Дыхание становится очень частым, поверхностным, с минимальной экскурсией легких. Одышка инспираторная, усиливается при физической нагрузке. Нарастает диффузный серо-синий цианоз. Пациенты принимают вынужденное положение с упором руками на край кровати. Кашлевой рефлекс отсутствует. Нередко присоединяется аспирационная пневмония, дыхание ослаблено; аускультативно хрипы могут не прослушиваться. Нарастает дыхательная недостаточность. Обязательным фоном являются нарушения саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор. Пациенты всегда в сознании. Летальные исходы от внезапной остановки дыхания наблюдаются при любых, даже легких, формах болезни.
Раневой ботулизм
Инкубационный период более продолжительный. Проявляется теми же неврологическими симптомами, что и пищевой. Нарушения со стороны ЖКТ отсутствуют.
Ботулизм детей грудного возраста (младенцев)
Ботулизм у грудных детей чаще встречается в возрасте от 2 до 6 мес. Источником спор могут быть почва, домашняя пыль, мед, сиропы. Болеют преимущественно дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Первые проявления болезни: вялость, слабое сосание или отказ от груди, задержка стула. У ребенка ослабевают крик, плач. Он перестает улыбаться. Развивается гипотензия, нарушается сердечный ритм. В течение нескольких часов или дней прогрессирует паралич нисходящего типа с поражением черепных нервов и дыхательной мускулатуры. Отмечаются парез кишечника, атония мочевого пузыря, птоз, мидриаз, ослабление саливации и слезотечения. Часто возникает необходимость в проведении ИВЛ. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплого плача, поперхивания должны навести на мысль о возможности ботулизма. При раннем поражении дыхательных мышц ботулизм может явиться причиной синдрома внезапной смерти ребенка.
Диагностика и дифференциальная диагностика ботулизма
Решающее значение в лабораторной диагностике имеет обнаружение и идентификация ботулотоксина в материалах, взятых от больного, а также в пищевых продуктах. Исследуют кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, фекалии, мочу, а в случае смерти — секционный материал.При электромиографическом исследовании выявляются специфические изменения на синаптическом уровне — наличие инкримента (усиление сигнала) при раздражении электрическим током.
Дифференциальная диагностика ботулизма проводится с миастеническим бульбарным параличом, бульбоспинальной формой полиомиелита, отравлением атропином и богатыми этим алкалоидом пасленовыми растениями, метиловым спиртом.
Лечение ботулизма
Больные или с подозрением на ботулизм пациенты подлежат обязательной госпитализации. Всем пациентам, независимо от сроков заболевания, показаны промывание желудка и очищение кишечника. Промывать желудок начинают кипяченой водой (чтобы получить материал для лабораторного исследования) и продолжают 2—5 % раствором натрия гидрокарбоната. Высокие очистительные клизмы с 5 % раствором натрия гидрокарбоната помогают вывести еще не всосавшийся токсин.
Обязательным компонентом неотложной терапии является назначение антитоксической противоботулинической сыворотки. Одна лечебная доза для антитоксинов типов А, С и Е составляет по 10 000 ME, типа В — 5000 ME, типа F — 3000 ME. Сыворотку вводят в зависимости от тяжести заболевания внутривенно или внутримышечно по 1 или 2 дозы. При среднетяжелой и тяжелой формах показано повторное назначение препарата. До установления типа токсина, вызвавшего заболевание, вводят поливалентную сыворотку или смесь моновалентных, позднее можно перейти на специфическую монотерапию.
Перед использованием сыворотку подогревают до температуры 37 °С, проверяют чувствительность к лошадиному белку по Безредко.
Эффективным средством терапии является лечебная нативная плазма, которая содержит специфические антитела к токсинам типов А, В и Е.
Показаны антибактериальные препараты (левомицетин, ампициллин, тетрациклин).
В комплексную терапию включают детоксикацию организма. С этой целью назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез и др.). Показано внутривенное введение инфузионных растворов с одновременной стимуляцией диуреза.
Больные должны получать витамины группы В и С.
При появления признаков острой дыхательной недостаточности, больных переводят на искусственную вентиляцию легких. Глюкокортикоиды применяют для предупреждения развития аллергических реакций и сывороточной болезни не более 1-2мг/кг. Ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин) используют, как правило, в периоде реконвалесценции при атонии кишечника. Показана гипербарическая оксигенация.
