Клиническая картина, диагностика и лечение ботулизма

марта, 05 2009 3 406 views 0

Клиника

Выделяют пищевой, раневой ботулизм и ботулизм де­тей грудного возраста (младенцев).

Пищевой ботулизм

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 8—12 сут. (чаще 6—24 ч). Ботулизм начинается, как правило, внезапно. Появ­ляются острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области. Присоединяются тошнота, повторная рвота. Стул учащается до 3—5 раз в сутки, становится жидким. Патологические примеси в стуле отсутствуют. На этом фоне появляются головная боль, недомога­ние, общая мышечная слабость, сухость во рту, жажда. Ведущими кли­ническими признаками являются неврологические симптомы. Офтальмоневрологические нарушения: парез глазодвигательных мышц (офталь­моплегия), нарушается зрение («туман», «сет­ку», «мушки» перед глазами, контуры предметов становятся расплывчатыми, двоение пред­метов, мидриаз). Развивается опущение верхних век (птоз), косоглазие (стра­бизм), преимущественно сходящееся, нистагм, анизокория, При попытке проглотить воду она вытекает через нос снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, ограничение движения глазных яблок. Больные отмечают нарастающую слабость, усталость, тяжесть в ногах.

Глоссофарингиальный синдром – в основе этих нарушений лежит парез мышц глотки, над­гортанника, мягкого неба. Сначала появляются жалобы на болезненность при глотании, ощущение «комка» в глотке. При парезе надгортанника появляется попёрхивание, приступообразный кашель, удушье. При попытке проглотить воду она вытекает через нос. Объективно у больных с расстройством глота­ния отсутствует глоточный рефлекс, отмечается парез мягкого неба. В тяжелых случаях небная занавеска неподвижна, свисает на корень языка. Измененяется тембр голоса, появляется осиплость, гнусавость, что связано со снижением саливации и сухостью голосовых связок, затем присоединяются нечеткая артикуляция. Изредка у больных выявляются парезы лицевой мускула­туры из-за поражения VII пары черепных нервов. Часто развивается парез кишечника, проявляющийся вздутием живота, ослабле­нием перистальтики, запорами.

По степени тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ботулизма. При легкой форме характерно медленное нарастание признаков болезни. Симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо. Неврологические нарушения чаще проявляются расстройством аккомодации, птозом, изменени­ем тембра голоса на фоне умеренной мышечной слабости и гипосаливации. Продолжительность болезни — от нескольких часов до 2—3 сут. При среднетяжелой форме отмечаются характерные неврологические симп­томы. Угрожающие жизни дыхательные рас­стройства отсутствуют. Продолжительность болезни — 2—3 нед.

При тяжелой форме ботулизма характерно развитие парезов дыхательной мус­кулатуры. Сначала появляется чувство нехватки воздуха, сжатия, сдавления груд­ной клетки. Больные быстро устают во время разговора, делают паузу для вдоха. Дыхание становится очень частым, поверхностным, с минимальной экскурсией легких. Одышка инспираторная, усиливается при физической нагрузке. Нарастает диффузный серо-синий цианоз. Пациенты принимают вынужденное положение с упором руками на край кровати. Кашлевой рефлекс отсутствует. Нередко присо­единяется аспирационная пневмония, дыхание ослаблено; аускультативно хрипы могут не прослушиваться. Нарастает дыхательная недостаточность. Обязательным фоном являются нарушения саливации (су­хость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор. Пациенты всегда в сознании. Летальные исходы от внезапной остановки дыхания наблюдаются при лю­бых, даже легких, формах болезни.

Раневой ботулизм

Инкубационный период более продолжительный. Прояв­ляется теми же неврологическими симптомами, что и пищевой. Нарушения со стороны ЖКТ отсутствуют.

Ботулизм детей грудного возраста (младенцев)

Ботулизм у грудных детей чаще встречается в возрасте от 2 до 6 мес. Источником спор могут быть почва, домашняя пыль, мед, сиропы. Болеют преимущественно дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Первые проявления болезни: вялость, слабое сосание или отказ от груди, задержка стула. У ребенка ослабевают крик, плач. Он перестает улыбаться. Раз­вивается гипотензия, нарушается сердечный ритм. В течение нескольких часов или дней прогрессирует паралич нисходящего типа с поражением черепных нервов и дыхательной мускулатуры. Отмечаются парез кишечника, атония мо­чевого пузыря, птоз, мидриаз, ослабление саливации и слезотечения. Часто воз­никает необходимость в проведении ИВЛ. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплого плача, поперхивания должны навести на мысль о возмож­ности ботулизма. При раннем поражении дыхательных мышц ботулизм может явиться причиной синдрома внезапной смерти ребенка.

Диагностика и дифференциальная диагностика ботулизма

Решающее значение в лабораторной диагности­ке имеет обнаружение и идентификация ботулотоксина в материалах, взятых от больного, а также в пищевых продуктах. Исследуют кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, фекалии, мочу, а в случае смерти — секционный мате­риал.При электромиографическом исследовании выявляются специфические из­менения на синаптическом уровне — наличие инкримента (усиление сигнала) при раздражении электрическим током.

Дифференциальная диагностика ботулизма проводится с миастеническим бульбарным параличом, бульбоспинальной формой полиомиелита, отравлением ат­ропином и богатыми этим алкалоидом пасленовыми растениями, метило­вым спиртом.

Лечение ботулизма

Больные или с подозрением на ботулизм пациенты подлежат обязательной госпитализации. Всем пациентам, независимо от сроков заболевания, показаны промывание желудка и очищение кишечника. Промывать желудок начинают кипяченой водой (чтобы получить материал для лабораторного исследования) и продолжают 2—5 % раствором натрия гидрокарбоната. Высокие очистительные клизмы с 5 % раствором натрия гидрокарбоната помогают вывести еще не всо­савшийся токсин.

Обязательным компонентом неотложной терапии является на­значение антитоксической противоботулинической сыворотки. Одна лечебная доза для ан­титоксинов типов А, С и Е составляет по 10 000 ME, типа В — 5000 ME, типа F — 3000 ME. Сыворотку вводят в зависимости от тяжести заболевания внутри­венно или внутримышечно по 1 или 2 дозы. При среднетяжелой и тяжелой фор­мах показано повторное назначение препарата. До установления типа токсина, вызвавшего заболевание, вводят поливалентную сыворотку или смесь монова­лентных, позднее можно перейти на специфическую монотерапию.

Перед ис­пользованием сыворотку подогревают до температуры 37 °С, проверяют чувстви­тельность к лошадиному белку по Безредко.

Эффективным средством терапии является лечебная нативная плазма, кото­рая содержит специфические антитела к токсинам типов А, В и Е.

Показаны антибактериальные препараты (левомицетин, ампициллин, тетра­циклин).

В комплексную терапию включают детоксикацию организма. С этой целью назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез и др.). Показано внутривен­ное введение инфузионных растворов с одновременной стимуляцией диуреза.

Больные должны получать витамины группы В и С.

При появления признаков острой дыхательной недостаточности, больных переводят на искусст­венную вентиляцию легких. Глюкокортикоиды применяют для предупреждения развития аллергических реакций и сывороточной болезни не более 1-2мг/кг. Ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин) используют, как правило, в периоде реконвалесценции при атонии кишечника. Показана гипербарическая оксигенация.

Добавить комментарий