Естественное течение ВИЧ-инфекции.
После заражения ВИЧ вирус разносится макрофагами лимфогенным путем по организму и уже на 1-5 сутки от момента заражения определяется в крови. Вирус активно размножается в крови и вскоре отмечается максимальный пик виремии.
В среднем через 10-14 дней от заражения (у некоторых пациентов – через 3–4 недели, а в отдельных случаях – через период до 6 месяцев) организм в ответ на внедрение вируса развивает специфический иммунный ответ, и в крови появляются антитела к ВИЧ, которые нейтрализуют большую часть вирусов, и виремия резко снижается.
В период максимальной виремии у ВИЧ-инфицированного пациента могут появиться клинические проявления острой ВИЧ-инфекции (острый ретровирусный синдром), чаще в виде гриппоподобного или мононуклеозоподобного синдромов.
После снижения виремии и исчезновения симптомов острой ВИЧ-инфекции наступает обычно длительная асимптомная стадия. Клинических симптомов ВИЧ-инфекции нет или они минимальны (например, лимфаденопатия). Вместе с тем, в организме ежедневно образуются миллиарды новых вирусов и иммунная система напряженно работает, удаляя их. Виремия в этот период минимальна (вплоть до неопределяемой), может незначительно повышаться на фоне общего ослабления организма (например, во время острой респираторной инфекции или вакцинации), но затем снова снижается. Количество CD4 лимфоцитов плазмы крови (основная клетка-мишень, поражаемая ВИЧ) в пределах нормальных значений.
Через годы клинической латенции наступает момент срыва компенсаторного механизма удаления вновь синтезируемых вирусов их организма, и количество вируса в крови растет. Неконтролируемое поражение вирусами CD4 лимфоцитов в конечном итоге приводит к снижению количества CD4 лимфоцитов в плазме крови – развитию Т-клеточного иммунодефицита. Появляются клинические проявления иммунодефицита, то есть наступают симптомные стадии ВИЧ инфекции (условно пре-СПИД и СПИД). Определение момента начала прогрессирования ВИЧ-инфекции (по клиническим и иммунологическим критериям) важно для своевременного старта АРТ.
Первые признаки Т-клеточного иммунодефицита у детей:
- нарушение развития ребенка (физического, моторного и/или психического);
- пролиферация лимфоидной ткани (полилимфаденопатия, спленомегалия и спленогепатомегалия);
- поражения барьерных органов (инфекции дыхательной системы и ЛОР-органов, поражения кожи и мочевого тракта);
- поражения костного мозга (гематологические проявления в виде цитопений);
- рецидивирующий вирусный паротит.
Как видно, первые проявления Т-клеточного иммунодефицита неспецифичны. Однако они протекают необычно, не так как у «здоровых» детей: длительно не разрешаются, плохо поддаются традиционной терапии, часто и быстро рецидивируют.
Перечисленные проявления могут свидетельствовать о вхождении пациента в стадию пре-СПИДа.
Признаки выраженного Т-клеточного иммунодефицит
- рецидивирующие генерализованные инфекции;
- СПИД-индикаторные инфекции;
- СПИД-индикаторные злокачественные новообразования;
- выраженная задержка развития (физического и прогрессирующая энцефалопатия), определяемые клинически.
ВОЗ предлагает критерии определения выраженной задержки физического развития и прогрессирующей энцефалопатии, свидетельствующих о выраженном иммунодефиците.
Оппортунистические инфекции (ОИ, от лат. «opportunus» – выгодный, удобный) – это инфекции, манифестно проявляющие себя в особых, благоприятных для своего развития условиях – например, в условиях Т-клеточного иммунодефицита.
Особенности ОИ при ВИЧ-инфекции:
- большинство ОИ вызываются условно-патогенной флорой: возбудители персистируют в организме с рождения или раннего детства, вызывая латентно протекающие эндогенные инфекции, которые реактивируются и генерализуются только на фоне иммунодефицита;
- клинические проявления ОИ неспецифичны: лихорадка, кашель, головная боль, прочее (поэтому клиническая диагностика ОИ отталкивается не от типичной картины, а обычно от синдрома/ симптома);
- роль лабораторного обследования вторична, ВОЗ предлагает проводить диагностику многих частых ОИ клинически, на основании простых критериев, без обязательного подтверждения инфекций лабораторно (пневмоцистная пневмония, кандидозный эзофагит, токсоплазмозный энцефалит, криптококковый менингит) – это позволяет рано начать специфическое лечение и окончательно подтвердить диагноз ex juvantibus.
-
хороший эффект от специфической терапии, но для исключения рецидивирования ОИ необходимо проведение длительной химиопрофилактики, которая может быть отменена только после констатации восстановления иммунитета (при проведении АРТ).
СПИД-индикаторные инфекции (СПИД-ассоциируемые инфекции) – это инфекции, которые сопровождают стадию СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Их большое количество, вот наиболее частые:
|
|
ОИ |
возбудители |
| Бактериальные | генерализов-й сальмонеллез * | Salmonella spp. |
| туберкулез * | Mycobacterium tuberculosis | |
| атипичные микобактериозы * | Mycobacterium avium complex (MAC) | |
| генерализованные условно-патогенные инфекции | листерии, легионеллы, нокардии и др. | |
| повторные неспецифические бактериальные генерализованные инфекции (менингит, пнев-мония, остеомиелит, сепсис) * | банальная бактериальная флора | |
| Вирусные | ВПГ-инфекции * | ВГЧ 1-3 типа |
| ЦМВ-инфекция * | Cytomegalovirus | |
| папова-вирусное поражение ЦНС (ПМЛ) | Papovaviridae | |
| Опухоли вирусной этиологии | саркома Капоши | ВГЧ 8 типа |
| В-клеточные лимфомы * | Эпштейна-Барр вирус | |
| Т-клеточные лимфомы * | ВИЧ | |
| папиломы | папилома- и полиомавирусы | |
| Протозойные | токсоплазмоз * | Toxoplasma gondii |
| криптоспоридиоз * | Cryptosporidium spp. | |
| изоспороз | Isospora belli | |
| циклоспороз и микроспоридиоз | Cyclosporidium spp.,Microsporidium spp. | |
| висцеральный лейшманиоз | Leishmania infantum | |
| бластоцистоз | Blasticystis hominis | |
| акантамебиаз | Acanthamoeba spp. | |
| Грибковые | пневмоцистоз * | Pneumocystis jerovici |
| кандидоз * | Candida albicans | |
| криптококкоз * | Cryptococcus neoformans | |
| гистоплазмоз | Hystoplasma capsulatum | |
| кокцииоидоз | Coccidioides immitis | |
| Гельминтоз | стронгилоидоз | Strongyloides stercoralis |
| Экзопаразитоз | норвежская чесотка | Sarcoptes scabiei |
Не все из указанных инфекций специфичны для беларуских пациентов (наиболее характерные инфекции в таблице обозначены звездочками).
Существует зависимость появления все новых ОИ от усугубления Т-клеточного иммунодефицита (по снижению количества CD4 лимфоцитов) [по G.Mills, 1990]:
|
CD4, клеток/мкл |
Инфекции |
|
|
|
400 |
тяжелые/ рецидивирующие бактериальные инфекции барьерных органов, персистирующая лимфаденопатия, конституциональные симптомы |
|
300 |
опоясывающий лишай | |
|
250 |
кандидозный стоматит | |
|
220 |
тяжелые грибковые инфекции стоп | |
|
150 |
туберкулез | |
|
менее 150 |
пневмоцистная пневмониягистоплазмоз
кокцидиомикоз криптококковый менингит кандидозный эзофагит токсоплазмоз простой герпес криптоспоридиоз |
|
|
менее 50 |
цитомегаловирусная инфекциямикобактериозы | |
|
|
|
|
|
|
не зависят от CD4 |
саркома КапошиСПИД-деменция |
Клиническая оценка ВИЧ-инфицированного пациента наряду с определением количества CD4 лимфоцитов положена в основу определения стадии ВИЧ-инфекции, и является основой при принятии решения о начале проведения АРТ.