Корь – острое высококонтагиозное заболевание, проявляющееся синдромом интоксикации, катаральным синдромом и пятнисто-папулёзной сыпью. В результате массовой вакцинопрофилактики в РБ с 1967 года настоящее время корь регистрируется редко, однако существует нестабильность эпидемиологической ситуации.
Этиология и эпидемиология кори
Вызывается парамиксовирусом, принадлежащий к одному серовару. Антигенная структура сходна с вирусом парагриппа и эпидемического паротита. Вирус малоустойчив во внешней среде; быстро инактивируется под действием солнечного света, ультрафиолетовых лучей. При комнатной температуре сохраняет активность 1-2 суток. Оптимальная температура сохранения вируса от — 15 до –20 градусов.
Источником инфекции является больной человек – последние 2 дня инкубационного периода, весь продромальный период и 5 дней периода высыпания. При наличии осложнений заразность больных может увеличиваться до 10 дней от момента появления сыпи. Носительство невозможно. Путь передачи воздушно-капельный. При заболевании беременной женщины корью возможна передача вируса вертикальным путём.
Клиническая картина.
Инкубационный период составляет 9-12 (до 17) дней, а при пассивной иммунизации и у вакцинированных – до 21 дня.
Для типичной кори характерна чёткая цикличность заболевания.
1-ый период – катаральный, он же продромальный. Длится 3-5 дней. Выражена интоксикация – вялость, недомогание, температура 38-39-градусов, с первых дней болезни, насморк с обилием слизистой-слизисто-гнойной мокротой. Кашель сухой становится навязчивым, у детей он становится грубым *лающим*, сопровождается осиплостью голоса иногда стенотическим дыханием. Одновременно развивается конъюнктивит с отёчностью век, гиперемией конъюнктив, инъекцией склер и гнойным отделяемым. Слизистая ротоглотки гиперимирована, увеличиваются шейные лимфоузлы.
Тщательный осмотр слизистой оболочки щек выявит патогномоничный симптом кори – пятна Бельского-Филатого-Коплика – сыпи представляющие собой очаги некроза и ороговения эпителия слизистой оболочки полости рта. Классическим считается наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика на уровне малых коренных зубов. Однако в продромальном периоде они часто обнаруживаются в виде обильных мелких (1-2 мм) элементов сыпи белого цвета (обычно сравнивают с манной крупой) на всей слизистой щек, десен, губах. Они не снимаются шпателем. После их исчезновения в периоде высыпаний (погибший эпителий отторгается) остается неблестящая, с мелкими поверхностными эрозиями слизистая
Период разгара заболевания он же период высыпания характеризуется наличием второй волны лихорадки с интоксикацией, часто развивается анорексия, сохраняется катаральный синдром, конъюнктивит, склерит, 1-2 дня сохраняется энантема на слизистой щёк и присоединяется пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь при кори мелко- и крупнопятнистопапулезная, сливная, на неизмененном фоне кожных покровов. В тяжелых случаях или при сопутствующем нарушении первичного гемостаза экзантема может носить геморрагический характер. Патогномоничным для кори является этапность высыпаний: на 1-й день сыпь появляется на лице и шее, на 2-й — на туловище и плечах, на 3-й — на предплечьях и ногах. Угасание сыпи происходит в той же последовательности, в которой происходило ее появление, причем, когда высыпания появляются на ногах, на лице они начинают угасать. После сыпи остается пигментация (на 7-10 дней) и отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение.
Период реконвалесценции, он же период пигментации. Характеризуется улучшением самочувствия, температура тела снижается, исчезают катаральные явления, элементы сыпи бледнеют, угасают, буреют, пигментируются в том же порядке в каком они появлялись. Может быть отрубевидное шелушение. Пигментация и шелушение являются патогмоничными симптомами кори.
К атипичным формам кори относят абортивную, митигированную, стертую и субклиническую. Эти варианты инфекции, как правило, легко протекающие формы и развиваются у пациентов, имеющие иммунитет против кори, напряженность которого была недостаточной для предотвращения заболевания.
Абортивная корь («abortus» — обрыв, прерывание) начинается и протекает как типичная корь до 1-2 дня высыпаний. А потом внезапно болезнь обрывается: нормализуется температура, исчезает интоксикация, сыпь больше не подсыпает.
Митигированная корь («mitis» — легкий) напоминает по течению краснуху: короткий продромальный период, слабо выраженный синдром интоксикации и катаральный синдром, субфебрильная температура, нет этапности высыпаний и пятен Бельского-Филатого-Коплика, сыпь обычно необильная, носит розеолезный и мелкопятнистый характер, может нарушаться последовательность высыпаний. После сыпи пигментация не выражена и исчезает за 2-3 дня.
Стертая форма кори напоминает легкую, 3-4-х дневную ОРИ. Субклиническая форма диагностируется только лабораторно. Заподозрить атипичное течение кори можно только с учетом эпидемиологических данных.
Осложнения
Осложнения кори бывают первичные (связанные с действием самого вируса или с реакцией иммунной системы человека на вирус кори) и вторичные (связанные с суперинфицированием).
К первичным осложнениям кори относятся гигантоклеточная пневмония, ложный круп (ларингит, который часто имеет место при кори, у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом иногда сопровождается развитием стеноза), энцефалит. Вторичные осложнения кори это бактериальные отиты, синуситы, трахеобронхиты, пневмонии, энтериты и энтероколиты, стоматитыов и т.д.
Отдельно стоит такое осложнение кори, как подострый прогрессирующий панэнцефалит (синонимы: подострый энцефалит Даусона, инклюзионный панэнцефалит Петте-Деринга, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарма) (ПСПЭ). Это вариант «медленной вирусной инфекции», вызванный коревым вирусом. Как и другие медленные вирусные инфекции, ПСПЭ характеризуется медленно, но неуклонно прогрессирующим поражением ЦНС и проявляется прогрессирующим распадом интеллекта, психической ригидностью, двигательными нарушениями и всегда заканчивается летально. Средняя продолжительность между перенесенной корью и развитием ПСПЭ составляет 5-6 лет.
Диагностика кори
Диагностика кори должна носить не только клинический характер, но и требует лабораторного подтверждения (особенно в случаях атипичного течения кори и при сходности клинической картины с другими заболеваниями – аллергией, иерсиниозом и др.). Обнаружение противокоревых иммуноглобулинов М или низкоавидных иммуноглобулинов G является достоверным признаком переносимой кори. Динамика этих антител следующая: на 4-й день сыпи они определяются у всех больных, через 4 недели – у 94%, через 5 недель – у 63%. Можно пользоваться (при отсутствии ИФА-диагностики) менее чувствительными (РТГА, РН и др.). В этом случае необходимо проведение исследования методом парных сывороток, взятых с интервалом 1-2 недели, и диагностическим будет являться нарастание титра АТ в 4 и более раз (так как существуют поствакцинальный иммунитет и стертые, атипичные формы кори, тоже дающие иммунитет, одного, исследования по этим методикам недостаточно).
В общем анализе крови изменения носят типичный для вирусных инфекций характер: в первые 2 суток сыпи (в период развития синдрома системного воспалительного ответа) имеет место лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным сдвигом лейкоцитограммы влево, слегка повышенная СОЭ (обычно, не более 20 мм/ч). На 3-4 сутки высыпаний кровь становится «вирусной»: лейкопения, лимфоцитоз.
Лечение кори и ее осложнений
Корь не требует специфической терапии. В выхаживании больных требуется тщательный уход, гигиеническое содержание больного, полноценная диета. При наличии бактериальных осложнений и при кори у детей до года показано применение антибиотиков (лучше – амоксиклав, ЦС II), симптоматической и патогенетической целенаправленной терапии. Для профилактики и лечения посткоревых пневмоний, диарей, крупа, целесообразно детям (любого возраста) с 5-го дня сыпи назначать витамин «А» (ретинола пальмитат) на 4-5 дней в курсовой дозе 400 тыс МЕ.
Лечение коревого энцефалита, развивающегося на 5-6 день сыпи (т.е. в периоде пигментации), строится с учетом того, что по механизму развития это — инфекционно-аллергический воспалительный процесс. Поэтому главным в терапии таких энцефалитов является применение глюкокортикоидов. На 3-5-7 дней кортикостероиды назначаются парентерально (из расчета 5-10 мг/кг/сут по преднизолону), с последующим переходом на прием этих препаратов внутрь (1,5-2 мг/кг/сут на 7-10 дней), а потом доза постепенно снижается вплоть до отмены. Общий курс терапии глюкокортикоидами должен составлять не менее 3-4 недель.
Кроме кортикостероидов, назначается дегидратационная терапия, метаболические корректоры, симптоматическое лечение, а в периоде ранней реконвалесценции добавляются ноотропные препараты, средства, улучшающие мозговой кровоток.
Предупредить развитие кори у контактных можно с помощью введения нормального человеческого иммуноглобулина (0,15-0,2 мл/кг) не позднее 6-го дня периода инкубации или путем вакцинации (ранее непривитых) в первые 3 дня инкубационного периода (при условии точного установления момента инфицирования).
