Мониторинг терапии проводится с целью контроля эффективности и выявления побочных эффектов.
1-й осмотр проводится через 2 недели после начала АРТ, 2-й осмотр – через месяц после первого осмотра, последующие осмотры – каждые три месяца, если нет потребности в более частых осмотрах.
При каждом осмотре проводится контроль роста, веса, оценивается общее состояние, психомоторное развитие, наличие неврологических нарушений (включая симптомы энцефалопатии) и инфекционных заболеваний (вид и частота), проводится общий анализ крови; общий анализ мочи, определение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Если схема содержит невирапин, то активность АЛТ и АСТ определяют каждые 4 недели в течение первых 18 месяцев лечения. Дополнительные исследования назначаются в зависимости от схемы АРТ и побочных эффектов препаратов. При каждом осмотре проводится контроль и оценка уровня приверженности к лечению.
Уровень лимфоцитов CD4 определяют 1 раз в 3–4 месяца, если нет показаний для более частых исследований.
Уровень вирусной нагрузки определяют при наличии такой возможности через 8-12 недель от начала АРТ (начальная оценка), через 4-6 месяцев от начала АРТ (оценка максимального эффекта) и далее каждые 3-6 месяцев (оценка стабильности достигнутого эффекта).
Неэффективность используемой схемы АРТ констатируется на основании клинических, иммунологических и/или вирусологических критериев.
• Клинические критерии:
– ребенок плохо прибавляет в весе и росте, или сначала прибавляет нормально, а затем перестает – кривая на диаграмме физического развития опускается и выходит за рамки стандартных процентилей, несмотря на обеспечение адекватного питания ребенка и при отсутствии других причин;
– ребенок отстает в психомоторном развитии, либо появляются признаки энцефалопатии;
– рецидивы инфекций на фоне АРТ (например, упорного кандидоза полости рта), либо развитие оппортунистической инфекции, либо прогрессирование ВИЧ-инфекции (например, переход клинической стадии 2 в стадию 4 по классификации ВОЗ 2006 г.).
• Иммунологические критерии:
– доля лимфоцитов CD4 возвращается к уровню, зарегистрированному до начала АРТ, или опускается ниже его;
– уровень лимфоцитов CD4 снижается быстро и значительно – то есть за период менее 6 месяцев наблюдается снижение числа лимфоцитов CD4 более чем на 30% от максимальной, зарегистрированной через 6 месяцев и более от начала АРТ (например, если максимальная доля лимфоцитов CD4 составляла 40%, признак неэффективности АРТ – ее снижение до 28% и ниже);
– у детей, имеющих выраженную иммуносупрессию (уровень лимфоцитов CD4 <15%), сохраняется снижение уровня CD4-клеток на 5% и больше (например, с 15% до 10%).
• Вирусологические критерии
(решение о неэффективности схемы АРТ принимается по данным 2 и более измерений):
– после 8-12 недель терапии не достигнуто более чем десятикратное (1,0 log10) снижение уровня РНК ВИЧ от изначального;
– отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ до неопределяемого после 4-6 месяцев АРТ;
– повторное появление определяемого уровня РНК ВИЧ у детей, ранее имевших неопределяемый уровень в ответ на проводимую АРТ;
– повторное повышение уровня РНК ВИЧ у детей, развивших весомый ответ по снижению РНК ВИЧ, но сохраняющих низкие сывороточные уровни РНК ВИЧ; такое повышение будет требовать изменения схемы терапии, если достигнутый пик вирусной нагрузки превышает начальный ее уровень более чем в 3 раза (>0,5 log10) у детей старше 2 лет и более чем в 5 раз (>0,7 log10) у детей младше 2 лет.
При констатации неэффективности схемы АРТ первого ряда следует отменить ее и перейти к использованию схемы второго ряда. Первая смена схемы АРТ осуществляется эмпирически (согласно рекомендациям национальных протоколов), при необходимости последующих смен схемы АРТ следует ориентироваться на результаты определения резистентности ВИЧ.
Приверженность к лечению – это психологическая готовность пациента начать лечение и ответственное отношение к нему в дальнейшем. Под приверженностью понимают в первую очередь четкое соблюдение пациентом предписаний врача, и она включает в себя четыре основные пункта:
- все препараты нужно принимать вовремя;
- все препараты нужно принимать в необходимой предписанной врачом дозе;
- необходимо соблюдать рекомендации по диете;
- нельзя принимать дополнительно другие лекарства без консультации с врачом.
Система реализации стратегий повышения приверженности
Стратегии повышения приверженности
|
Стратегии |
Что подразумевают |
| Отработка и упрощение режима приема препаратов | Вместе с пациентом составить удобную для него схему приема препаратов, где оговорить время, частоту, количество и дозировку принимаемых препаратов
Приведение схемы в соответствие с распорядком дня Использование технических средств (пометки в еженедельнике, коробочки, будильники) |
| Предоставление информации | Обсуждение лечения с врачом/ медсестрой (при регулярных визитах, а также при возникновении вопросов)
Раздача информационных материалов (схемы, брошюры) и использование электронных ресурсов |
| Доверие врачу и реальное понимание пользы и вреда от терапии | Оценить вместе с пациентом ожидаемую пользу терапии, насколько реально начать проведение АРТ сейчас и какие возможные препятствия в проведении терапии
Подчеркнуть, что правильный прием – залог эффективности терапии Обсудить как пациент будет себя стимулировать к правильному приему, в чем возникнут ограничения и как себя вести в непредвиденных обстоятельствах (поездки и др.) |
| Постоянное взаимодействие с пациентом и членами его семьи | Активное слушание пациента, предоставление пациенту ясных прямых сообщений
Вовлечение пациента в принятие решений Напоминания пациенту о выполнении режима терапии и о запланированных встречах (по телефону, e-mail и др.) Удобство для пациента предоставляемой помощи, составление расписания визитов Командность: привлечение других специалистов, визиты к пациенту домой, поддержка семьи, консультирование |
| Доступность уровня предоставляемой информации | Обучение пациента должно проводиться на уровне, который ему доступен, с учетом социальных и культурных особенностей |
| Оценка приверженности | Со слов пациента (чаще всего)
Подсчет таблеток, измерение концентрации лекарств в крови и моче |