Пациенты с ВИЧ-инфекцией получают этиотропное лечение, которое включает антиретровирусную терапию (АРТ) и терапию оппортунистических инфекций и опухолей. Кроме того, рекомендуется правильное питание, проводятся вакцинация и пассивная иммунотерапия, лечение неврологических и психических проявлений, лечение других осложнений ВИЧ-инфекции, паллиативное лечение и купирование боли.
Определяющее значение в терапии ВИЧ-инфекции, безусловно, занимает АРТ. От ее наличия напрямую зависит продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.
Целями проведения АРТ являются:
- максимальное и длительное подавление вируса;
- восстановление или сохранение иммунитета;
- улучшение качества жизни;
- снижение связанной с ВИЧ заболеваемости и смертности.
Вопрос о времени начала АРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов дискутируется. Безусловно, раннее начало этиотропной терапии при ВИЧ-инфекции (как и при любой хронической инфекции) позволяет ожидать лучшего ответа на лечение, предотвратить формирование иммунодефицита и развитие клинических стадий болезни. Однако главным сдерживающим фактором, диктующим преимущественное начало терапии в более позднем периоде, является достаточно быстрое (несколько месяцев или лет) развитие лекарственной устойчивости ВИЧ к применяемым схемам терапии. Развитие устойчивости требует периодической смены схем терапии, что в условиях ограниченного количества препаратов (и групп препаратов) не всегда является простой задачей.
В настоящее время при принятии решения о начале АРТ определяются:
1) тяжесть ВИЧ-инфекции и риск ее прогрессирования (по наличию клинических проявлений ВИЧ- инфекции, уровню вирусной нагрузки и CD4-клеток в плазме);
2) соотношение возможной пользы и риска терапии (возможные побочные эффекты АРТ и сложности приема; наличие подходящих форм выпуска лекарственных препаратов для детей и фармакокинетической информации о дозировании; влияние выбора начального режима АРТ на последующую терапевтическую тактику; наличие сопутствующих заболеваний, которые могут обостриться при проведении АРТ; потенциальные лекарственные взаимодействия и пр.);
3) ожидаемая приверженность – способность ребенка (или осуществляющего за ним уход взрослого) твердо придерживаться режима АРТ. Вопросы приверженности должны быть четко взвешены, обсуждены и разъяснены до начала АРТ.
Главным фактором, определяющим необходимость начала АРТ, конечно, является тяжесть ВИЧ-инфекции на момент наблюдения и существующий риск ее прогрессирования. Оптимальным моментом начала АРТ, по-видимому, является момент вступления пациента в стадию клинической симптоматики, что вызвывается снижением клеточного иммунитета.
У пациентов в бессимптомной стадии болезни клинические критерии (в отсутствие возможности и необходимости частого мониторинга лабораторных показателей) являются определяющими в оценке тяжести и риска прогрессирования ВИЧ-инфекции. Появление симптомов диктует необходимость проведения лабораторного обследования (с измерением вирусной нагрузки и уровня CD4-клеток) для определения необходимости назначения терапии.
При наличии СПИД-индикаторных заболеваний АРТ может быть назначена и без лабораторного обследования, на основании только клинических критериев.
И наоборот, тяжелая иммуносупрессия является показанием для назначения АРТ даже при отсутствии клиники СПИДа.
При использовании клинической классификации, предложенной ВОЗ в 2006 г.,показания к началу АРТ формулируются следующим образом.
показания к началу АРТ
— наличие у пациента клинической стадии 4 требует незамедлительного назначения АРТ, несмотря на возраст ребенка, уровень CD4 лимфоцитов и уровень Т-лимфоцитов;
— наличие у пациента клинической стадии 3 требует назначения АРТ, хотя уровень CD4 лимфоцитов или возраст ребенка могут определять, как скоро терапия должна быть назначена;
— наличие у пациента продвинутой стадии ВИЧ-инфекции по иммунологическим данным, что согласно классификации ВОЗ 2006 г. констатируется несколько раньше, чем в предыдущих классификациях – для детей младше 12 месяцев уже при уровне CD4 лимфоцитов < 24%, для детей старше 13 месяцев – при уровне < 20%.
Для детей первого года жизни CDC в 1996 г. рекомендована несколько иная тактика назначения АРТ, старт АРТ намного более ранний – рекомендован при наличии уже начальных симптомов ВИЧ-инфекции. Такие же рекомендации для детей первого года жизни включены в протоколы ВОЗ 2006 г., но национальные рекомендации по началу АРТ для детей первого года жизни строятся на общих подходах аналогично с более старшими детьми.
Повышение клинической стадии ВИЧ-инфекции (по любой классификации) свидетельствует об ухудшении прогноза. Необходимо помнить, что прогноз определяет максимально продвинутая стадия инфекции, зарегистрированная когда-либо у данного пациента, даже если в последующем пациент дал клиническое улучшение. Так например, пациенту, имевшему в анамнезе клиническую стадию 4, а на настоящий момент относимому к клинической стадии 2, несмотря на данное «улучшение» все так же показано назначение АРТ.
Схемы первого ряда для проведения АРТ у детей согласно национальным протоколам:
|
Основная схема |
зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + невирапин или ифавиренц** (NVP или EFV) |
| Схема, наиболее часто использовавшаяся до 2005 г. | зидовудин (AZT)* + зальцитабин (ddC) + нельфинавир (NFV) |
| При выраженной анемии*** | абакавир (ABC) + ламивудин (3TC) + невирапин или ифавиренц (NVP или EFV) или
абакавир (ABC) + ламивудин (3TC) + нельфинавир (NFV) |
| Если ранее была проведена экстренная перинатальная профилактика невирапином | зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + нельфинавир (NFV) или
зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + лопинавир/ритонавир (LPV/r) |
| Больные туберкулезом**** | зидовудин (AZT)* + абакавир (ABC) + ламивудин(3TC) или
зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + ифавиренц (EFV) |
* Схемы АРТ с зидовудином противопоказаны детям с анемией.
** Ифавиренц используется у детей старше 3-х лет.
*** Критерии выраженной анемии у детей: для ребенка младшего детского возраста (6 месяцев – 6 лет) – Hb <70 г/л; для ребенка старшего детского возраста (7–12 лет) – Hb <80 г/л; для ребенка старше 12 лет или подростка – Hb <90 г/л (гематокрит <30%).
**** АРТ следует начинать не ранее чем через чем через 2 месяца интенсивной противотуберкулезной терапии. Если ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завершения полного курса противотуберкулезной терапии. Это позволяет избежать негативных последствий взаимодействия рифампицина с АРВ препаратами. Кроме того, при одновременном назначении АРТ и противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения схемы терапии. Более раннее начало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ-инфицированного ребенка с туберкулезом наблюдаются выраженные проявления ВИЧ-инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.
