Поражения кожи при ВИЧ/СПИДе и основные диагностические методы.
Заболеваемость болезнями кожи различаются в разных регионах, что объясняется климатом, уровнем санитарно-гигиенических условий, доступностью медицинской помощи и культурными факторами. Наиболее часто встречающиеся в Европейском регионе поражения кожи (в порядке убывания частоты): кандидозный стоматит, себорейный дерматит, ксероз, дерматофития (руброфития, разноцветный лишай, паховая эпидермофития), фолликулит, сифилис (активный или наличие антител), саркома капоши, зуд, остроконечные кондиломы, кандидоз помимо кандидозного стоматита, лекарственная сыпь, герпес половых органов и перианальной области, опоясывающий лишай, гонорея (текущая или в анамнезе), бактериальные инфекции кожи, контагиозный моллюск, бородавки (вирус папилломы человека), герпес лица и полости рта, волосистая лейкоплакия рта, выпадение волос, псориаз, базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома.
Как видно, весомую долю занимают банальные инфекции кожи. Но даже они часто протекают атипично и нередко представляют трудности для диагностики.
Основные диагностические методы:
|
Показание |
Метод |
Интерпретация |
| Язвы (особенно при подозрении на сифилис), экссудативные очаги (широкие кондиломы, подозрение на вторичный сифилис) | Микроскопия в темном поле | Отрицательный результат не исключает сифилиса (может быть ложный при приеме антибиотиков или антисептиков). Положительный результат подтверждает диагноз |
| Новообразования, неясные очаги, необходимость подтверждения клинического диагноза | Биопсия | Заключение составляется опытным патоморфологом |
| Подозрение на дерматофитию | Соскоб кожи для исследования с гидроксидом калия | Элементы дерматофитов (споры и гифы) не растворяются гидроксидом калия и заметны при световой микроскопии |
| Подозрение на герпес (группы везикул / язвы) | Выявление герпесвирусов, прямая РИФ | Выявление вирусной ДНК или антигена не позволяет отличить живые и погибшие вирусы |
| Сыпь, предварительный диагноз – контактный дерматит | Аллергические пробы | Диагноз ставится аллергологом |
| Расчесы, парные ходы, подозрение на чесотку | Микроскопия соскоба | При типичной клинической картине – пробное лечение |
Заболевания кожи, вызванные вирусами семейства герпеса.
Herpes simplex virus вызывает язвенно-некротические поражения кожи. Количество CD4 лимфоцитов, при котором развивается поражение, может быть любым, но по мере снижения CD4 частота возрастает. Частые ВПГ-инфекции кожи (в том числе кожи гениталий) могут быть первыми признаками прогрессирования иммунодефицита. Особенности клинического течения: На месте герпетических высыпаний образуются язвы, достигающие в диаметре 2 см и более, которые могут сливаться в обширные язвенные поверхности. Дно язв имеет признаки некроза. Обратное развитие происходит очень медленно. Склонность к рецидивированию. Диагностика: распознавание характерных элементов сыпи; выделение вируса в культуре клеток. Язвенно-некротические поражения кожи, сохраняющиеся более 3 месяцев, относятся к числу СПИД-индикаторных заболеваний. Лечение: ацикловир внутривенно 5 мг/кг х 3 раза в сутки в течение 7 дней, валацикловир внутрь 1 г 2 раза в сутки в течение 5–10 дней.
Varicella zoster virus вызывает рецидивирующий опоясывающий лишай. Количество CD4 лимфоцитов, при котором развивается поражение, может быть любым, но по мере снижения CD4 частота возрастает. Особенности клинического течения: Как и у ВИЧ-негативных лиц, но при переходе заболевания в последнюю фазу возможно появление гангренозных форм. Высыпания часто располагаются по ходу ЧМН и в области крестца. Диагностика: распознавание характерных элементов сыпи. Лечение: ацикловир менее эффективен, чем при лечении ВПГ-инфекций, его дозировка составляет 10 мг/кг внутривенно х 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Валацикловир внутрь 1 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней. Используются препараты, снижающие болевой синдром и местные антисептики для предупреждения бактериальных суперинфекций
Вирусные бородавки и кондиломы.
Папилома-полиома вирус, паповавирус вызывают простые бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы. Количество CD4 лимфоцитов, при котором развивается поражение, может быть любым. Особенности клинического течения: Распространенный характер, локализуются на лице, во рту, на половых органах, в перианальной области. Резистентны к лечению и склонны к рецидивам. Папилломавирус чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных женщин и приводит к более частому развитию дисплазии шейки матки, вплоть до инвазивной карциномы. Папилломавирус считается вероятным этиологическим агентом «волосатой» лейкоплакии языка.
В настоящее время существует вакцина против вируса папилломы человека, традиционно использующаяся с целью профилактики развития рака шейки матки у женщин детородного возраста.
Лечение бородавок и кондилом заключается в их удалении (криодеструкция, химическое разрушение, хирургический метод)
Опухоли кожи у ВИЧ-инфицированных.
Особая роль в формировании клинических проявлений СПИД принадлежит саркоме Капоши. Саркома Капоши у молодых мужчин-гомосексуалистов была первым наглядным симптомом СПИДа. Это опухоль сосудистого происхождения, соответственно ее локализация может быть практически любой. Саркома Капоши имеет не только кожные проявления, но и вызывает поражения слизистых, дыхательных путей, нервной системы, желудочно-кишечного тракта и др. Развитие саркомы Капоши связано с вирусом герпеса человека 8 типа и не имеет четкой зависимости от уровня снижения CD4 клеток.
Клеточный иммунитет играет важную роль в защите от эпителиальных опухолей. Риск развития плоскоклеточного и базальноклеточного рака, лимфом и даже меланомы зависит от длительности иммунодефицита у ВИЧ-инфицированного. Сегодня благодаря АРТ ВИЧ-инфицированные живут дольше, чем раньше. Поэтому их нужно внимательно наблюдать на предмет первичных злокачественных новообразований кожи, таких как базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома и лимфома кожи.
В лечении опухолей важным является не только удаление опухоли и уничтожение ее метастазов химио- или радиотерапией, но и старт проведения АРТ с восстановлением Т-клеточного иммунитета.