Поражение печени у ВИЧ-инфицированных

Причины поражения печени у ВИЧ-инфицированных.

Поражение печени у ВИЧ-инфицированных может быть вызвано целым рядом причин – это непосредственно ВИЧ, гепатотропные вирусы, ряд диссеминированных оппортунистических инфекций, внутривенные наркотики (и гепатотоксичные вещества, входящие в их состав), алкоголь, препараты для АРТ и прочее.

Поражения гепатобилиарной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией и наиболее частые их возбудители:

поражения	нозоформы	возбудители
паренхи-матозный гепатит	вирусные гепатиты	вирусы гемоконтактных гепатитов (С, В и D), вирусы семейства герпеса (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ), аденовирусы
	бактериальные поражения печени	атипичные микобактерии, мико-бактерии туберкулеза, грамотри-цательные кишечные бактерии
	грибковые поражения печени	криптококк, кокцидии, гистоплазма, кандиды, аспергиллы, пневмоциста
	пртозойные поражения печени	токсоплазма, криптоспоридии, микроспоридии, лейшмании
	пелиозный гепатит	(?) Rochalimaea henselae
	токсический и метаболический гепатит	медикаменты, алкоголь, факторы неалкогольного стеатогепатита, наркотические препараты и токсические примеси
	другие не связанные с ВИЧ гепатиты
ВИЧ-холан-гиопатия	склерозирующий холангит, папиллярный стеноз, экстрагепатическая стриктура желчных протоков	цитомегаловирус, криптоспоридии, микроспоридии, атипичные микобактерии
холецистит		цитомегаловирус, Serratia marcescens
опухоли	висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы

После внедрения АРТ произошло значительное снижение связанной с ВИЧ летальности. И в настоящее время (в регионах, где доступна ВААРТ) на одно из первых мест в структуре летальности ВИЧ-инфицированных пациентов выходят осложнения конечных стадий вирусассоциированных поражений печени. Гепатиты С и В у ВИЧ-инфицированных в настоящее время относят к оппортунистическим инфекциям.

Особенности хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов.

ХГС:

активная репликация вируса	персистенция РНК ВГС в сыворотке в 2 раза чаще – у 75-98%; более высокая вирусная нагрузка ВГС (в 3-10 раз);
дефицит иммунного ответа	частое серонегативное течение (без anti-HCV в 2-6%); более мягкое течение биохимически (снижен Т-клеточный цитолиз); обострение при синдроме иммунной реконструкции;
более быстрое прогрессирование	частота выраженного фиброза выше: до 50% имеют клинически ранее не выявленный фиброз 3-4 ст.; риск ЦП в 2-3,5 (до 20) раза выше; ГС занимает пятое место в списке причин смерти больных ВИЧ-инфекцией;
частая вертикальная передача	риск перинатальной передачи ВГС повышается не менее чем в 3 раза и может составлять 15-36%

ХГВ:

активная репликация вируса	маркеры репликативной активности (anti-HBc IgM, HBeAg, ДНК ВГВ) в 15%; более частая реактивация ВГВ; сниженная частота клиренса HBsAg и HBeAg; после клиренса HBsAg повторное появление HBsAg и ДНК ВГВ;
дефицит иммунного ответа	более быстрая и частая потеря сывороточных anti-HBs после элиминации; более мягкое течение биохимически; фиброзирующий холестатический гепатит на фоне синдрома иммунной реконструкции;
более быстрое прогрессирование	риск ЦП выше (21% по сравнению с 7%); смертность выше (14,2 против 0,8 на 1000 в год)

Тактика назначения этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Тактика назначения терапии ХГС при ВИЧ:

АРТ	CD4, клеток/мкл	динамика CD4 и VL	тактика лечения
ранее не проводилась	>350 или 200-350 при VL <20 тыс. копий/мл		курс терапии ХГС, затем ВААРТ
	< 200	стабильная	терапия как ВИЧ-инфекции, так и ХГС: начать с АРТ, спустя 2-3 месяца лечения (после увеличения числа CD4-клеток) проводить терапию ХГС
	< 200	нестабильная	начать АРТ, стабилизировать состояние по ВИЧ-инфекции, затем проводить терапию ХГС
проводится		стабильная	начать курс терапии ХГС
проводится		нестабильная	добиться стабилизации ВИЧ-инфекции, затем назначить терапию ХГС
с гепатотоксичными препаратами			приостановка ВААРТ, проведение курса терапии ХГС, затем возобновление ВААРТ

У пациентов с компенсированной ВИЧ-инфекцией (низкий или неопределяемый уровень РНК ВИЧ, стабильное число CD4-клеток) и ранее не леченных АРТ, терапию ХГС рекомендуют провести как можно раньше, до момента назначения АРТ. Схемы терапии принципиально не отличаются от таковых для ВИЧ-неинфицированных пациентов, за исключением рекомендуемой длительности терапии.

Главный фактор, определяющий выбор тактики терапии ХГС – это генотип ВГС. При наличии генотипов 2 или 3 предполагается лучший ответ на лечение; начинать лечение возможно без предварительной оценки гистологической картины поражения печени (возможно лечение в том числе «мягкого» гепатита – активность и/или фиброз ≤1), рибавирин назначается в более низкой дозе (800 мг/с), продолжительность комбинированной терапии – меньшая (24 недели для пациентов без ВИЧ-инфекции).

Тактика назначения терапии ХГС при ВИЧ:

Противовирусная терапия показана пациентам с HBeAg-позитивным ХГВ при наличии у них поражения печени (по данным клинико-биохимического и/или морфологического исследования) и пациентам с HBeAg-негативным ХГВ с уровнем ДНК ВГВ >10⁵ копий/мл.

* у HBeAg-позитивных пациентов следует определить уровень ДНК ВГВ, так как это важно в оценке последующего ответа на терапию и может помочь определить вероятность ответа

** данный порог ДНК ВГВ арбитражный, но он рекомендован AASLD при лечении ХГВ у ВИЧ-негативных