Причины поражений респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных
В табл.1 представлены наиболее частые причины легочной патологии, и состояния, осложняющие течение ВИЧ-инфекции.
Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение ВИЧ-инфекции
| Инфекции | Опухоли | Другие заболевания |
| Бактериальные инфекции: Пневмонии, вызванные S.pneumoniae, H.influenzae и др.
Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare |
Саркома Капоши
Лимфома Лимфогранулематоз Рак легкого |
Лимфоидная
интерстициальная пневмония Неспецифическая интерстициальная пневмония Легочная гипертензия Повышенная реактивность бронхов ХОЗЛ |
| Грибковые инфекции:
Пневмоцистная пневмония Криптококкоз, гистоплазмоз, аспергиллез, кандидоз |
||
| Вирусные инфекции:
ЦМВИ, ВПГ |
||
| Протозойные инвазии:
Токсоплазмоз |
||
| Актиномицеты: нокардиоз |
В таблице 2 суммированы возможные осложнения заболеваний респираторного тракта в зависимости от этиологии.
Заболевания респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных и их осложнений
| Инфекции | Возможные осложнения |
| Бактериальные | |
| Пневмококковая пневмония | Эмпиема плеврыб, плевральный выпот, абсцесс легкого |
| Пневмония, вызванная H.influenzae | Плевральный выпотб, абсцесс легкого, эмпиема плевры |
| Пневмония, вызванная Kl.pneumoniae | Эмпиема плеврыб, плевральный выпот |
| Стафилококковая пневмония | Абсцесс легкогоб, эмпиема плевры, плевральный выпот |
| ТБ легких | Перикардиальный выпот, абсцесс легкого, эмпиема плевры, плевральный выпот |
| Пневмония, вызванная атипичными микобактериями | Редко: абсцесс (чаще при синдроме восстановления иммунитета) |
| Вирусные | |
| ЦМВ-инфекция | Пневмонит (высокая летальность) |
| ВПГ-инфекция | Пневмонитб (высокая летальность) |
| Грибковые | |
| Пневмония, вызванная P.jerovecii | Пневмоторакс |
| Криптококкоз | |
| Гистоплазмоз | |
| Аспергиллез | Абсцесс легкого |
| Другие заболевания | |
| Саркома Капоши | Плевральный или перикардиальный выпот |
| Лимфомы | Плевральный или перикардиальный выпот |
| Карцинома (не связана с ВИЧ-инфекцией) | Перикардиальный выпот |
| а Осложнения перечислены в порядке убывания частоты
б Самые частые осложнения |
|
Дифференциальная диагностика респираторной патологии у ВИЧ-инфицированных
Анамнез. Вопросы, которые следует выяснить:
- Какие заболевания перенес ранее больной?
- Какие препараты принимает больной?
- Каким путем больной заразился ВИЧ?
- Курит ли больной?
- Откуда приехал больной?
- Каковы симптомы заболевания?
- Какие результаты рентгенографии грудной клетки?
- Каков иммунный статус больного?
Наиболее часто регистрируемые рентгенологические признаки болезней дыхательных путей представлены.
Рентгенологические признаки болезней дыхательных путей
| Рентгенологическая картина | Дифференциальный диагноз |
| Изменения отсутствуют | ПЦП, бронхиальная астма, СК с поражением трахеи, микобактериальные инфекции (МБИ), криптококкоз |
| Ограниченное затемнение | Бактериальные пневмонии (БП), МБИ, лимфомы, грибковые инфекции |
| Множественные очаговые тени | БП, МБИ, СК, ПЦП |
| Сетчатая перестройка легочного рисунка | ПЦП (поражены прикорневые зоны), ЦМВ, СК, ЛИП, сердечная недостаточность, грибковые инфекции |
| Милиарные тени | МБИ, грибковые инфекции |
| Пневмоторокс | ПЦП |
| Каверны | МБИ (если CD4 > 200 клеток/мкл), бактериальный абсцесс легких (Pseudomonas spp., Staphylococcus spp.) |
| Кисты | ПЦП, грибковые инфекции |
| Плевральный выпот | БП, МБИ, СК, лимфомы, сердечная недостаточность |
| Двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов | МБИ, СК, саркоидоз |
Самый важный вопрос: каков иммунный статус больного?
Количество CD4 в крови служит показателем риска ОИ (табл. 4). Если оно превышает 200 клеток/мкл риск классических ОИ незначителен. У таких пациентов следует ожидать заболеваний, которые регистрируются и при нормальном иммунном статусе, например острого бронхита и бактериальной пневмонии. ВИЧ-инфицированные особенно подвержены инфекциям, вызываемым инкапсулированными бактериями, такими как S.pneumoniae и H.influenzae, реже регистрируется S.aureus.
Однако никогда нельзя забывать о возможности ТБ. Хотя риск ТБ растет по мере усугубления иммунодефицита, более половины случает ТБ наблюдается у ВИЧ-инфицированных при уровне CD4 > 200 клеток/мкл. Доля его в структуре легочной патологии увеличивается с выраженностью иммунодефицита: при уровне CD4 > 500 в мкл – 4,5%, CD4 200-500 в мкл – 16,4%, CD4 < 200 клеток/мкл – 41,5%.
По мере усугубления иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных могут развиваться угрожающие жизни ОИ, в том числе ПЦП, тяжелые грибковые и вирусные пневмонии.
При количестве лимфоцитов CD4 < 200 клеток/мкл развивается ПЦП, реже криптококковая пневмония. Самой частой причиной поражения легких у этой категории больных является ТБ (41,5%), бактериальные пневмонии (28,6%), 14,3% — ПЦП.
При количестве лимфоцитов CD4 < 100 клеток/мкл возрастает заболеваемость СК и токсоплазмозом. Дальнейшее снижение числа лимфоцитов CD4 (< 50 клеток/мкл) сопровождается, кроме уже упомянутых причин, возникновением глубоких микозов, аспергиллеза, кандидоза, инфекцией, вызванных атипичными микобактериями, поражениями легких обусловлены Ps.aeruginosa, и различных вирусных инфекций (г.о. ЦМВИ).
При глубоком иммунодефиците поражение дыхательных путей часто бывает органным проявлением системной инфекции. У таких больных перечень заболеваний, включаемых в дифференциальный диагноз, должен быть по возможности полным.
Связь вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных с уровнем CD4-лимфоцитов
| Уровень CD4 клеток в мкл | Причины поражения легких |
| CD4 > 200/мкл | Бактериальные агенты: S. pneumoniae, H.influenzae, реже S.aureus
M.tuberculosis |
| CD4 50-200/мкл | + к вышеперечисленному: P.jiroveci, гистоплазмы, нокардии, M.kansasii, СК |
| CD4 < 50/мкл | + к вышеперечисленному: глубокие микозы, аспергиллез, криптококки, кандиды, M.avium complex, Ps.aeruginosa, вирусы (ЦМВ, ВПГ) |
Обследование пациентов с респираторными симптомами
Исследования, которые следует провести у пациентов с ВИЧ-инфекцией и респираторными симптомами, перечислены.
Обследование ВИЧ-инфицированных пациентов с респираторными симптомами
| Подробный анамнез и физикальное обследование |
| Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) |
| Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови + щелочная фосфатаза (ЩФ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) |
| Кислотно-щелочное состояние (КЩС) |
| Исследование мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ):
— бактериоскопия окрашенных по Граму препаратов; — бактериоскопия на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) №3; — бактериоскопия на пневмоцисты; — посев для выделения культур грибов, бактерий (№2) и микобактерий (№3) (типичных и атипичных) и определение чувствительности к этиотропным препаратам +/- цитология мокроты |
| По показаниям: |
| Посев крови на флору |
| Исследование на вирусы (в т.ч. носовые смывы на респираторные вирусы (РИФ)) |
| Проба Манту |
| IgM, IgG к M.pneumoniae и C.рneumoniae, определение антигена L.рneumophila и гистоплазм в моче, сывороточный криптококковый антиген |
| Бронхоскопия (особенно при CD4<200 клеток/мкл) с БАЛ и биопсией |
| КТ органов грудной клетки |