Поражение респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных

июня, 26 2010 1 872 views 0

Причины поражений респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных

В табл.1 представлены наиболее частые причины легочной патологии, и состояния, осложняющие течение ВИЧ-инфекции.

Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение ВИЧ-инфекции

Инфекции Опухоли Другие заболевания
Бактериальные инфекции: Пневмонии, вызванные S.pneumoniae, H.influenzae и др.

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium avium-intracellulare

Саркома Капоши

Лимфома

Лимфогранулематоз

Рак легкого

Лимфоидная

интерстициальная

пневмония

Неспецифическая интерстициальная пневмония

Легочная гипертензия

Повышенная реактивность бронхов

ХОЗЛ

Грибковые инфекции:

Пневмоцистная пневмония

Криптококкоз, гистоплазмоз, аспергиллез, кандидоз

Вирусные инфекции:

ЦМВИ, ВПГ

Протозойные инвазии:

Токсоплазмоз

Актиномицеты: нокардиоз

В таблице 2 суммированы возможные осложнения заболеваний респираторного тракта в зависимости от этиологии.

Заболевания респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных и их осложнений

Инфекции Возможные осложнения
Бактериальные
Пневмококковая пневмония Эмпиема плеврыб, плевральный выпот, абсцесс легкого
Пневмония, вызванная H.influenzae Плевральный выпотб, абсцесс легкого, эмпиема плевры
Пневмония, вызванная Kl.pneumoniae Эмпиема плеврыб, плевральный выпот
Стафилококковая пневмония Абсцесс легкогоб, эмпиема плевры, плевральный выпот
ТБ легких Перикардиальный выпот, абсцесс легкого, эмпиема плевры, плевральный выпот
Пневмония, вызванная атипичными микобактериями Редко: абсцесс (чаще при синдроме восстановления иммунитета)
Вирусные
ЦМВ-инфекция Пневмонит (высокая летальность)
ВПГ-инфекция Пневмонитб (высокая летальность)
Грибковые
Пневмония, вызванная P.jerovecii Пневмоторакс
Криптококкоз
Гистоплазмоз
Аспергиллез Абсцесс легкого
Другие заболевания
Саркома Капоши Плевральный или перикардиальный выпот
Лимфомы Плевральный или перикардиальный выпот
Карцинома (не связана с ВИЧ-инфекцией) Перикардиальный выпот
а Осложнения перечислены в порядке убывания частоты

б Самые частые осложнения

Дифференциальная диагностика респираторной патологии у ВИЧ-инфицированных

Анамнез. Вопросы, которые следует выяснить:

  • Какие заболевания перенес ранее больной?
  • Какие препараты принимает больной?
  • Каким путем больной заразился ВИЧ?
  • Курит ли больной?
  • Откуда приехал больной?
  • Каковы симптомы заболевания?
  • Какие результаты рентгенографии грудной клетки?
  • Каков иммунный статус больного?

Наиболее часто регистрируемые рентгенологические признаки болезней дыхательных путей представлены.

Рентгенологические признаки болезней дыхательных путей

Рентгенологическая картина Дифференциальный диагноз
Изменения отсутствуют ПЦП, бронхиальная астма, СК с поражением трахеи, микобактериальные инфекции (МБИ),  криптококкоз
Ограниченное затемнение Бактериальные пневмонии (БП), МБИ, лимфомы, грибковые инфекции
Множественные очаговые тени БП, МБИ, СК, ПЦП
Сетчатая перестройка легочного рисунка ПЦП (поражены прикорневые зоны), ЦМВ, СК, ЛИП, сердечная недостаточность, грибковые инфекции
Милиарные тени МБИ, грибковые инфекции
Пневмоторокс ПЦП
Каверны МБИ (если CD4 > 200 клеток/мкл), бактериальный абсцесс легких (Pseudomonas spp., Staphylococcus spp.)
Кисты ПЦП, грибковые инфекции
Плевральный выпот БП, МБИ, СК, лимфомы, сердечная недостаточность
Двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов МБИ, СК, саркоидоз

Самый важный вопрос: каков иммунный статус больного?

Количество CD4 в крови служит показателем риска ОИ (табл. 4). Если оно превышает 200 клеток/мкл риск классических ОИ незначителен. У таких пациентов следует ожидать заболеваний, которые регистрируются и при нормальном иммунном статусе, например острого бронхита и бактериальной пневмонии. ВИЧ-инфицированные особенно подвержены инфекциям, вызываемым инкапсулированными бактериями, такими как S.pneumoniae и H.influenzae, реже регистрируется S.aureus.

Однако никогда нельзя забывать о возможности ТБ. Хотя риск ТБ растет по мере усугубления иммунодефицита, более половины случает ТБ наблюдается у ВИЧ-инфицированных при уровне CD4 > 200 клеток/мкл. Доля его в структуре легочной патологии увеличивается с выраженностью иммунодефицита: при уровне CD4 > 500 в мкл – 4,5%, CD4 200-500 в мкл – 16,4%, CD4 < 200 клеток/мкл – 41,5%.

По мере усугубления иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных могут развиваться угрожающие жизни ОИ, в том числе ПЦП, тяжелые грибковые и вирусные пневмонии.

При количестве лимфоцитов CD4 < 200 клеток/мкл развивается ПЦП, реже криптококковая пневмония. Самой частой причиной поражения легких у этой категории больных является ТБ (41,5%), бактериальные пневмонии (28,6%), 14,3% - ПЦП.

При количестве лимфоцитов CD4 < 100 клеток/мкл возрастает заболеваемость СК и токсоплазмозом. Дальнейшее снижение числа лимфоцитов CD4 (< 50 клеток/мкл) сопровождается, кроме уже упомянутых причин, возникновением глубоких микозов, аспергиллеза, кандидоза, инфекцией, вызванных атипичными микобактериями, поражениями легких обусловлены Ps.aeruginosa, и различных вирусных инфекций (г.о. ЦМВИ).

При глубоком иммунодефиците поражение дыхательных путей часто бывает органным проявлением системной инфекции. У таких больных перечень заболеваний, включаемых в дифференциальный диагноз, должен быть по возможности полным.

Связь вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных с уровнем CD4-лимфоцитов

Уровень CD4 клеток в мкл Причины поражения легких
CD4 > 200/мкл Бактериальные агенты: S. pneumoniae, H.influenzae, реже S.aureus

M.tuberculosis

CD4 50-200/мкл + к вышеперечисленному: P.jiroveci, гистоплазмы, нокардии, M.kansasii, СК
CD4 < 50/мкл + к вышеперечисленному: глубокие микозы, аспергиллез, криптококки, кандиды, M.avium complex, Ps.aeruginosa, вирусы (ЦМВ, ВПГ)

Обследование пациентов с респираторными симптомами

Исследования, которые следует провести у пациентов с ВИЧ-инфекцией и респираторными симптомами, перечислены.

Обследование ВИЧ-инфицированных пациентов с респираторными симптомами

Подробный анамнез и физикальное обследование
Рентгенография органов грудной клетки (ОГК)
Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови + щелочная фосфатаза (ЩФ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
Кислотно-щелочное состояние (КЩС)
Исследование мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ):

- бактериоскопия окрашенных по Граму препаратов;

- бактериоскопия на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) №3;

- бактериоскопия на пневмоцисты;

- посев для выделения культур грибов, бактерий (№2) и микобактерий (№3) (типичных и атипичных) и определение чувствительности к этиотропным препаратам

+/- цитология мокроты

По показаниям:
Посев крови на флору
Исследование на вирусы (в т.ч. носовые смывы на респираторные вирусы (РИФ))
Проба Манту
IgM, IgG к M.pneumoniae и C.рneumoniae, определение антигена L.рneumophila и гистоплазм в моче, сывороточный криптококковый антиген
Бронхоскопия (особенно при CD4<200 клеток/мкл) с БАЛ и биопсией
КТ органов грудной клетки
Похожие записи
Добавить комментарий