Применение этиотропных препаратов у беременных и новорожденных, у больных с почечной и печеночной патологией

декабря, 05 2009 1 368 views 0

Возможности применения этиотропных препаратов при беременности и лактации более широкие, чем это традиционно предполагается практическими врачами

В целом, при беременности следует избегать применения аминогликозидов, хлорамфеникола, тетрациклинов, рифампицина, ко-тримоксазола. Рекомендуемые антибиотики – это пенициллины, цефалоспорины, макролиды, полимиксин, нитрофураны.

FDA разделяет антибактериальные препараты по безопасности их применения при беременности на 5 классов:

A) безопасен в клинических испытаниях.

B) безопасен в опытах на животных, но клинические испытания не завершены или токсичен в опытах на животных, но безопасен в клинических испытаниях.

C) токсичен в опытах на животных, клинические испытания не завершены, но польза больше риска.

D) токсичен в клинических испытаниях, но польза больше риска.

X) тератогенен: риск больше пользы.

Ниже приведено распределение антибиотиков по классам опасности применения при беременности согласно FDA (ни один из используемых антибиотиков не отнесен к классам А либо Х).

Класс опасности применения антибиотиков при беременности (по FDA)

B

C

D

пенициллиныцефалоспорины

монобактамы

меропенем

эритромицин

азитромицин

метронидазол

нитрофурантоин

полимиксины

амфотерицин В

имипенем/циластатингентамицин

кларитромицин

фторхинолоны

ванкомицин

линезолид

сульфаниламиды

триметоприм

рифампицин, изониазид

итраконазол, флуконазол

тетрациклиныамикацин

нетилмицин

канамицин

стрептомицин

сульфаниламиды (перед родами)

Информацию о возможности применения этиотропных препаратов при беременности и лактации также содержатся и в инструкциях производителей отдельных препаратов. Инструкции производителей выделяют две позиции:

1) применение запрещено: применение препарата при беременности/кормлении противопоказано.

2) возможно применение с осторожностью: официальные запреты на применение препарата не установлены, научные сведения о возможности применения препарата отсутствуют или противоречивы; применение возможно при уверенности врача о превышении пользы над потенциальным вредом; от кормления грудью целесообразно воздержаться.

Ниже приведено распределение антибиотиков по возможности их применения во время беременности и во время лактации согласно инструкциям производителей.

Возможность применения препаратов (по инструкциям производителей)

во время беременности

во время лактации

с осторожностью

запрещено

с осторожностью

запрещено

все b-лактамыэритромицин

азитромицин

джозамицин

спирамицин

гентамицин*

нетилмицин

ванкомицин**

нитроимидазолы**

фуразолидон

фурадонин

полимиксины

сульфаниламиды

рифампицин

амфотерицин В

нистатин

кларитромицинмидекамицин

рокситромицин

амикацин

стрептомицин*, **

фторхинолоны

хинолоны

гликопептиды

нифуроксазид

линкозамиды

линезолид

хлорамфеникол

ко-тримоксазол

итраконазол

флуконазол

все b-лактамыэритромицин

азитромицин

амикацин

гентамицин

нетилмицин

пипемидовая к-та

стрептомицин

фуразолидон

фурадонин

полимиксины

сульфаниламиды

рифампицин

амфотерицин В

нистатин

кларитромицинмидекамицин

рокситромицин

джозамицин

спирамицин

фторхинолоны

оксолиновая к-та

гликопептиды

нифуроксазид

линкозамиды

линезолид

нитроимидазолы

хлорамфеникол

нитроксолин

ко-тримоксазол

итраконазол

флуконазол

Примечания. * – возможно применение по жизненным показаниям; ** – применение возможно только во II-III триместрах

  1. Применение антимикробных препаратов у новорожденных, особенно недоношенных, имеет особенности, что обусловлено незрелостью ферментативных систем печени и механизмов клубочковой фильтрации почек, а также изменением распределения ЛС вследствие большего объема внеклеточной жидкости у новорожденных. При назначении препаратов, имеющих высокое сродство к белкам плазмы крови (сульфаниламиды, цефтриаксон), важное значение имеют более низкие концентрации альбуминов в сыворотке у новорожденных и связанный с этим риск ядерной желтухи. Неправильный выбор препарата или его доз, отсутствие мониторинга концентраций антибиотика в крови могут привести к тяжелым осложнениям антибиотикотерапии (например, "серый синдром" при применении хлорамфеникола). Ниже приведены особенности применения в педиатрии отдельных препаратов.

Аминогликозиды – объем распределения у новорожденных больше, поэтому доза на килограмм массы тела выше. Период полувыведения увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации, что требует коррекции интервалов между введениями.

Хлорамфеникол – замедлена инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются высокие концентрации в плазме крови. С целью профилактики "серого синдрома" и тяжелых поражений кроветворения необходим мониторинг концентраций в крови и гематологических параметров. Не следует назначать новорожденным, если существует безопасная альтернатива.

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол – повышенный риск ядерной желтухи вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии.

Цефтриаксон – повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и осложнений со стороны ЖВП в детском возрасте. Следует избегать назначения препарата новорожденным, в случае необходимости применять цефотаксим. С острожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и панкреас.

Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы – увеличен период полувыведения из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Может потребоваться коррекция доз или интервалов между введениями.

Тетрациклины – риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы. Противопоказаны детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы).

Нитрофураны – риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным.

Хинолоны/фторхинолоны – риск нарушения формирования костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы. Применение хинолонов детям до 3 лет нежелательно. Фторхинолоны официально не разрешены для применения у детей, однако по мнению международных экспертов их можно назначать при тяжелых инфекциях при отсутствии альтернативы

Возможность применения препаратов при нарушении функции печени лимитируется участием печени в их метаболизме

Ряд этиотропных препаратов выводятся из организма преимущественно почечной экскрецией в неизменном виде (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), некоторые препараты преимущественно метаболизируются в печени и экскретируются в виде метаболитов с мочой и желчью (линкозамиды, тетрациклины). Однако основная масса антибиотиков имеет смешанное выведение.

Тактика применения этиотропных препаратов при нарушении функции печени приведена ниже. Выделяют следующие позиции: возможно применение в обычной дозировке; возможно применение в сниженной дозировке; применения следует избегать.

Тактика применения препаратов при нарушении функции печени

обычная дозировка

коррекция дозировки

избегать

пенициллины

больш-во цефалоспоринов

карбапенемы

аминогликозиды

больш-во фторхинолонов

линкозамиды

больш-во нитрофуранов

полимиксины

нистатин

цефоперазон

монобактамы

больш-во макролидов

моксифлоксацин

линезолид

нитроимидазолы

хлорамфеникол

флуконазол, итраконазол

спирамицин

эритромицин

тетрациклины

нитрофурантоин

сульфаниламиды и

ко-тримоксазол

рифампицин

изониазид

амфотерицин В

Применение препаратов при нарушении функции почек.

Учитывая тот факт, что почечная экскреция играет важную роль в элиминации из организма абсолютного большинства АБ, при развитии почечной недостаточности необходима коррекция их дозировок и/или режима введения.

Особенно осторожно следует подходить к использованию препаратов, обладающих нефротоксическим действием (аминогликозиды, гликопептиды, полимиксины, амфотерицин В, рифампицин и сульфаниламиды, в меньшей степени – цефалоспорины,  линкозамиды и тетрациклины).

Ниже приведены общие рекомендации по тактике применения этиотропных препаратов при нарушении функции почек. Конкретные рекомендации содержатся в руководствах по антибактериальной терапии и в инструкциях производителей.

Тактика применения препаратов при нарушении функции почек

обычная дозировка

коррекция дозировки

избегать назначения

оксациллин

цефалоспорины III

макролиды

линкозамиды

доксициклин

хлорамфеникол

нитроимидазолы

миконазол

большинство пенициллинов

цефалоспорины I-II

ко-тримоксазол

хинолоны/ фторхинолоны

5-фторцитозин

цефалоридин

аминогликозиды

тетрациклин

полимиксин

ванкомицин

нитрофураны

налидиксовая кислота

Похожие записи
Добавить комментарий