Возможности применения этиотропных препаратов при беременности и лактации более широкие, чем это традиционно предполагается практическими врачами
В целом, при беременности следует избегать применения аминогликозидов, хлорамфеникола, тетрациклинов, рифампицина, ко-тримоксазола. Рекомендуемые антибиотики – это пенициллины, цефалоспорины, макролиды, полимиксин, нитрофураны.
FDA разделяет антибактериальные препараты по безопасности их применения при беременности на 5 классов:
A) безопасен в клинических испытаниях.
B) безопасен в опытах на животных, но клинические испытания не завершены или токсичен в опытах на животных, но безопасен в клинических испытаниях.
C) токсичен в опытах на животных, клинические испытания не завершены, но польза больше риска.
D) токсичен в клинических испытаниях, но польза больше риска.
X) тератогенен: риск больше пользы.
Ниже приведено распределение антибиотиков по классам опасности применения при беременности согласно FDA (ни один из используемых антибиотиков не отнесен к классам А либо Х).
|
Класс опасности применения антибиотиков при беременности (по FDA) |
||
|
B |
C |
D |
| пенициллиныцефалоспорины
монобактамы меропенем эритромицин азитромицин метронидазол нитрофурантоин полимиксины амфотерицин В |
имипенем/циластатингентамицин
кларитромицин фторхинолоны ванкомицин линезолид сульфаниламиды триметоприм рифампицин, изониазид итраконазол, флуконазол |
тетрациклиныамикацин
нетилмицин канамицин стрептомицин сульфаниламиды (перед родами) |
Информацию о возможности применения этиотропных препаратов при беременности и лактации также содержатся и в инструкциях производителей отдельных препаратов. Инструкции производителей выделяют две позиции:
1) применение запрещено: применение препарата при беременности/кормлении противопоказано.
2) возможно применение с осторожностью: официальные запреты на применение препарата не установлены, научные сведения о возможности применения препарата отсутствуют или противоречивы; применение возможно при уверенности врача о превышении пользы над потенциальным вредом; от кормления грудью целесообразно воздержаться.
Ниже приведено распределение антибиотиков по возможности их применения во время беременности и во время лактации согласно инструкциям производителей.
|
Возможность применения препаратов (по инструкциям производителей) |
|||
|
во время беременности |
во время лактации |
||
|
с осторожностью |
запрещено |
с осторожностью |
запрещено |
| все b-лактамыэритромицин
азитромицин джозамицин спирамицин гентамицин* нетилмицин ванкомицин** нитроимидазолы** фуразолидон фурадонин полимиксины сульфаниламиды рифампицин амфотерицин В нистатин |
кларитромицинмидекамицин
рокситромицин амикацин стрептомицин*, ** фторхинолоны хинолоны гликопептиды нифуроксазид линкозамиды линезолид хлорамфеникол ко-тримоксазол итраконазол флуконазол |
все b-лактамыэритромицин
азитромицин амикацин гентамицин нетилмицин пипемидовая к-та стрептомицин фуразолидон фурадонин полимиксины сульфаниламиды рифампицин амфотерицин В нистатин |
кларитромицинмидекамицин
рокситромицин джозамицин спирамицин фторхинолоны оксолиновая к-та гликопептиды нифуроксазид линкозамиды линезолид нитроимидазолы хлорамфеникол нитроксолин ко-тримоксазол итраконазол флуконазол |
Примечания. * – возможно применение по жизненным показаниям; ** – применение возможно только во II-III триместрах
- Применение антимикробных препаратов у новорожденных, особенно недоношенных, имеет особенности, что обусловлено незрелостью ферментативных систем печени и механизмов клубочковой фильтрации почек, а также изменением распределения ЛС вследствие большего объема внеклеточной жидкости у новорожденных. При назначении препаратов, имеющих высокое сродство к белкам плазмы крови (сульфаниламиды, цефтриаксон), важное значение имеют более низкие концентрации альбуминов в сыворотке у новорожденных и связанный с этим риск ядерной желтухи. Неправильный выбор препарата или его доз, отсутствие мониторинга концентраций антибиотика в крови могут привести к тяжелым осложнениям антибиотикотерапии (например, «серый синдром» при применении хлорамфеникола). Ниже приведены особенности применения в педиатрии отдельных препаратов.
Аминогликозиды – объем распределения у новорожденных больше, поэтому доза на килограмм массы тела выше. Период полувыведения увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации, что требует коррекции интервалов между введениями.
Хлорамфеникол – замедлена инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются высокие концентрации в плазме крови. С целью профилактики «серого синдрома» и тяжелых поражений кроветворения необходим мониторинг концентраций в крови и гематологических параметров. Не следует назначать новорожденным, если существует безопасная альтернатива.
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол – повышенный риск ядерной желтухи вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии.
Цефтриаксон – повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и осложнений со стороны ЖВП в детском возрасте. Следует избегать назначения препарата новорожденным, в случае необходимости применять цефотаксим. С острожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и панкреас.
Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы – увеличен период полувыведения из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Может потребоваться коррекция доз или интервалов между введениями.
Тетрациклины – риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы. Противопоказаны детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы).
Нитрофураны – риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным.
Хинолоны/фторхинолоны – риск нарушения формирования костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы. Применение хинолонов детям до 3 лет нежелательно. Фторхинолоны официально не разрешены для применения у детей, однако по мнению международных экспертов их можно назначать при тяжелых инфекциях при отсутствии альтернативы
Возможность применения препаратов при нарушении функции печени лимитируется участием печени в их метаболизме
Ряд этиотропных препаратов выводятся из организма преимущественно почечной экскрецией в неизменном виде (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), некоторые препараты преимущественно метаболизируются в печени и экскретируются в виде метаболитов с мочой и желчью (линкозамиды, тетрациклины). Однако основная масса антибиотиков имеет смешанное выведение.
Тактика применения этиотропных препаратов при нарушении функции печени приведена ниже. Выделяют следующие позиции: возможно применение в обычной дозировке; возможно применение в сниженной дозировке; применения следует избегать.
|
Тактика применения препаратов при нарушении функции печени |
||
|
обычная дозировка |
коррекция дозировки |
избегать |
| пенициллины
больш-во цефалоспоринов карбапенемы аминогликозиды больш-во фторхинолонов линкозамиды больш-во нитрофуранов полимиксины нистатин |
цефоперазон
монобактамы больш-во макролидов моксифлоксацин линезолид нитроимидазолы хлорамфеникол флуконазол, итраконазол |
спирамицин
эритромицин тетрациклины нитрофурантоин сульфаниламиды и ко-тримоксазол рифампицин изониазид амфотерицин В |
Применение препаратов при нарушении функции почек.
Учитывая тот факт, что почечная экскреция играет важную роль в элиминации из организма абсолютного большинства АБ, при развитии почечной недостаточности необходима коррекция их дозировок и/или режима введения.
Особенно осторожно следует подходить к использованию препаратов, обладающих нефротоксическим действием (аминогликозиды, гликопептиды, полимиксины, амфотерицин В, рифампицин и сульфаниламиды, в меньшей степени – цефалоспорины, линкозамиды и тетрациклины).
Ниже приведены общие рекомендации по тактике применения этиотропных препаратов при нарушении функции почек. Конкретные рекомендации содержатся в руководствах по антибактериальной терапии и в инструкциях производителей.
|
Тактика применения препаратов при нарушении функции почек |
||
|
обычная дозировка |
коррекция дозировки |
избегать назначения |
| оксациллин
цефалоспорины III макролиды линкозамиды доксициклин хлорамфеникол нитроимидазолы миконазол |
большинство пенициллинов
цефалоспорины I-II ко-тримоксазол хинолоны/ фторхинолоны 5-фторцитозин |
цефалоридин
аминогликозиды тетрациклин полимиксин ванкомицин нитрофураны налидиксовая кислота |