Экзантема в детском возрасте чаще всего проявляется в макулезной или макулопапулезной форме.
Пятнистая сыпь:
- мелкопятнистая (5-10 мм);
- крупнопятнистая (более 10 мм);
- инфекционная эритема – обширные пятна.
Перечень заболеваний для проведения дифференциальной диагностики по синдрому «пятнистопапулезная экзантема»:
- краснуха;
- корь;
- скарлатина;
- инфекционный мононуклеоз;
- энтеровирусная экзантема;
- лептоспироз;
- сифилис;
- псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз;
- инфекционная эритема Розенберга;
- парвовирусная инфекция;
- внезапная экзантема;
- аллергические дерматиты.
Вирусы являются основными возбудителями (приблизительно 2/3 случаев).
Краснуха
Сыпь при краснухе мелкопятнистая (от 2 до 5 мм в диаметре). В отличие от кори сыпь у преобладающего числа больных краснухой появляется на 1-2 день болезни, одновременно, распространяется очень быстро по всему кожному покрову начиная с лица и шеи и уже в течение первых суток занимает лицо, грудь, живот и конечности. Наиболее обильна она на разгибательных поверхностях плеч, предплечий, наружной части бедер, на спине, ягодицах, иногда сопровождается кожным зудом. Она бледно-розового цвета. Элементы сыпи располагаются на неизмененной поверхности кожи, не имеют склонности к слиянию. Характерным для краснухи является увеличение затылочных, заднешейных и других групп лимфатических узлов. Температура тела, катаральные явления и симптомы интоксикации при ней менее выражены, чем при кори. Период высыпания длится 1-4 дня. Исчезает сыпь без пигментации и шелушения. Состояние больных обычно нетяжелое, хотя у взрослых краснуха протекает тяжелее, чем у детей: полилимфаденит, катаральные явления, общая интоксикация и температурная реакция выражены более ярко.
При исследовании периферической крови в период высыпания выявляют умеренную лейкоцитопению, относительный лимфоцитоз и значительное количество (до 15%) плазматических клеток.
IgM (ИФА) к вирусу краснухи обнаруживаются в сыворотке крови больных с 4 по 28 день от момента появления сыпи.
Корь
Сыпи макулопапулезного характера появляется после катарального периода, ей местами предшествует появление сливающейся в сплошные поля эритемы. Сыпь при кори имеет присущую ей этапность появления: первые элементы возникают за ушами, на спинке носа и в течение 1-х суток она распространяется на лицо, шею и верхнюю часть груди и спины. На 2-е сутки покрывает все туловище, а на 3-е сутки – верхние и нижние конечности.
Энантеме на небе предшествует за 2-3 дня появление на слизистой рта пятен Бельского-Филатова-Коплика. На слизистой оболочке щек, у больших коренных зубов или губ появляются точки величиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком; слизистая на этих участках рыхлая, шероховатая, гиперемированная (Н.И.Нисевич).
Сыпь при кори исчезает в той же последовательности, что и появляется, оставляя светло-коричневые пигментные пятна с мелким отрубевидным шелушением кожи.
При раннем применении противокоревого g-глобулина и у вакцинированных против кори сыпь может быть не столь выраженной и характерной.
Стандартное клиническое определение кори: любое лицо с подозрением на корь или любое лицо с повышенной температурой и макулопапулезной сыпью и кашлем, насморком или конъюнктивитом.
IgM (ИФА) к вирусу кори обнаруживаются в сыворотке крови больных с 4 по 28 день от момента появления сыпи.
Инфекционная экзантема
Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема, чаще обусловлена вирусами ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже вирусами Коксаки (А-9, А-16, В-З). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 38-39°С, отмечаются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, мышечные боли, боли в горле). Через 1-2 дня появляется сыпь, которая в выраженных случаях захватывает туловище, конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще краснухо- или кореподобная, реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через 3-4 дня она исчезает. Лихорадка длится 1-7 дней. Иногда сыпь появляется на второй волне лихорадки.
Инфекционный мононуклеоз
Сыпь может быть при инфекционном мононуклеозе, но появляется далеко не у всех больных. Она весьма разнообразна по характеру (от мелкоточечной до пятнисто-папулезной) и локализации. Высыпания обычно сохраняются в течение нескольких дней. Иногда сыпь приобретает геморрагический характер и сохраняется долго.
Сифилис
Вторичный сифилис. Характерными симптомами вторичного сифилиса являются лихорадка, генерализованная аденопатия и диффузная сыпь. Обычно клинически заболевание проявляется в период от двух до шести месяцев после образования первичного твердого шанкра. Сыпь почти всегда принимает генерализованный характер «звездное небо», распространяясь также на ладони и подошвы, и никогда не бывает ни болезненной, ни зудящей.
Скарлатина
При скарлатине наряду с лихорадкой, ангиной, рвотой и подчелюстным лимфаденитом отмечается мелкоточечная сыпь на гиперимированном фоне. Сыпь локализуется преимущественно в подмышечных и паховых областях, на шее, подколенных и локтевых сгибах. В естественных складках кожи сыпь геморрагическая (симптом Пастиа). Положителен симптом щипка. Лицо гиперимировано, за исключением бледного носогубного треугольника, без сыпи. Яркая гиперемия ротоглотки. Язык «малиновый». Угасание сыпи (с 4-5-го дня болезни) сопровождается пластинчатым шелушением, особенно на ладонях и подошвах.
Псевдотуберкулез (скарлатиноподобная форма)
Более богатая, чем при скарлатине органная патология.
Парвовирусная инфекция
Инфекционная эритема — это одно из клинических проявлений инфекции, вызываемой парвовирусом В19. В англоязычной литературе данное заболевание нередко обозначается как синдром «следов от пощечин» (slapped cheek syndrome) или «пятая болезнь». Инфекционной эритемой поражаются преимущественно дети в возрасте 4-10 лет. В течение двух-пяти дней и до появления сыпи клинические симптомы неспецифичны и могут включать насморк, фарингит, головную боль, тошноту, понос и общее недомогание, а также лихорадку. В это время ребенок наиболее заразен. Затем появляются кожные симптомы; это означает, что ребенок уже не заразен. Сначала на обеих щеках появляется ярко-красная сыпь, при этом вокруг рта кожа бледная, что похоже на следы от пощечин. Удивительно то, что у заболевших взрослых кожа щек не изменяется. Через несколько дней на туловище и конечностях появляется вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь. Затем она претерпевает обратное развитие, образуя «кружевной», сетчатый рисунок. Эти вторичные высыпания варьируют по выраженности и продолжительности. У некоторых больных транзиторная, рецидивирующая сыпь может наблюдаться неделями.
Внезапная экзантема
Болезнь начинается остро с повышения температуры до 39-40, при этом общее состояние страдает мало. У ребенка отмечается снижение аппетита, нарушение сна, беспокойство, изредка понос. У грудных детей не исключается появление судорог. Возможны слабовыраженные катаральные явления, гиперемия слизистых полости рта, боли в горле, конъюнктивит, иногда увеличение лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). На четвертый день болезни температура критически снижается и почти одновременно с этим появляется сыпь в виде дискретных бледно-розовых пятен диаметром 2-5 мм. Некоторые из элементов окружены бледным венчиком. Вначале сыпь появляется на спине, затем быстро распространяется на живот, грудь, разгибательные поверхности рук. На лице и ногах высыпания незначительные или отсутствуют. Через 2-3 дня сыпь исчезает без последующей пигментации.
Вирусы классических детских заболеваний таких, как цитомегалии и гепатитов редко оказываются причиной макулезной или макулопапулезной экзантемы. В дифференциально-диагностическом плане следует учитывать лекарственные, бактериотоксические экзантемы, а также синдром Кавасаки.
