Современная клиническая характеристика рожи

В настоящее время в практической работе используется следующая классификация рожи:

По характеру местных проявлений: эритематозная, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая, буллезная формы.
По тяжести течения (степени интоксикации): легкая, среднетяжелая и тяжелая.
По кратности течения: первичная; повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса); рецидивирующая. При наличии не менее 3 рецидивов за год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа».
По распространенности местных проявлений: локализованная, распространенная, метастатическая с проявлением отдаленных друг от друга очагов воспаления.
Осложнения рожи: местные, общие.
Последствия рожи: стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема), вторичная слоновость (фибредема).

Длительность инкубационного периода (при экзогенном заражении) от нескольких часов до 5 дней (чаще 3-4 дня).

Клиника

Первичная рожа начинается, как правило, остро, с симптомов общей интоксикации. Температура тела повышается до 39-40°С, появляются общая слабость, озноб, головная боль, миалгия. У 25 – 30% больных появляются тошнота и рвота. Через 10-24 ч от начала болезни отмечаются местные симптомы: боль, жжение и чувство напряжения в пораженном участке кожи, при осмотре выявляются гиперемия и отек кожи. Эритема чаще равномерная, возвышающаяся над уровнем кожи. Отек бывает особенно выражен при локализации воспаления в области век, губ, пальцев, половых органов. Иногда на фоне эритемы образуются пузыри, заполненные серозным (эритематозно-буллезная) или геморрагическим (буллезно-геморрагическая рожа) содержимым.

Местный процесс при роже чаще локализуется на нижних конечностях (60-70%), лице (20-30%), верхних конечностях (4-7,7%) редко – на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов.

Эритематозно-буллезая форма заболевания.

Она начинается так, же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 суток с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корочки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма заболевания.

Протекает с теми же симптомами, что и эритематозная. Однако в этих случаях на фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.

Буллезно-геморрагическая форма заболевания.

Она имеет практически те же проявления, что и эритематозно-буллезная форма заболевания. Отличия состоят только в том, что образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены серозным, а не геморрагическим экссудатом.

Кроме приведенной симптоматики рожи, отмечаются увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов (регионарный лимфаденит). Наряду с этим на коже между очагом воспаления и пораженными лимфоузлами появляются продольной формы изменения, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью ее (лимфангоит).

При своевременно начатом лечении и неосложненном характере рожи длительность лихорадки обычно не превышает 5 сут. У 10—15% больных лихорадка сохраняется более 7 сут, что наблюдается обычно при распространенном процессе, неадекватной этиотропной терапии, развитии осложненного течения. Наиболее длительный лихорадочный период характерен для буллезно-геморрагической рожи, более чем у 70% больных рожей отмечается регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.

В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ (до 20 – 25 мм/ч) регистрируется у 50 – 60% больных, преимущественно с первичной рожей

В остром периоде у ряда больных (20–30%) может отмечаться кратковременная лихорадочная альбуминурия. Тяжелые поражения почек (острый гломерулонефрит) при роже не встречаются.

Период реконвалесценции. Нормализация температуры и исчезновение интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5–8 сут, при геморрагических формах – до 12–18 сут и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отечный синдром. Неблагоприятное прогностическое значение (вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная температура. Прогностически неблагоприятно также длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю стадию (лимфедему) вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться пожизненно.

В период реконвалесценции картина крови нормализуется, сохраняющиеся изменения обычно отражают сопутствующие заболевания или указывают на развитие осложнений (флегмона, абсцесс и др.).

Рецидивы

Рецидивы рожи могут возникать в период от нескольких дней до 2 лет после перенесенного заболевания. При более позднем (свыше 2 лет) появлении рожи говорят о повторной роже. Она локализуется обычно на новом участке кожи. Рецидивированию способствуют недостаточное лечение первичной рожи, остаточные явления после рожи (лимфостаз и др.). При частых рецидивах лихорадка и симптомы интоксикации выражены нерезко.

Образуются очаги хронической эндогенной инфекции в коже, регионарных лимфатических узлах. Наряду с бактериальными формами ГСА при хронизации процесса большое значение имеют также L-формы возбудителя, длительное время персистируюшие в макрофагах кожи и органов моно-нуклеарно-фагоцитарной системы. Реверсия L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы приводит к возникновению очередного рецидива болезни.

В возникновении рецидивов рожи на одном и том же месте имеет значение аллергическая перестройка и выраженная сенсибилизация кожи к БГСА, которая сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно.