Токсоплазмоз у беременных

ноября, 30 2010 1 536 views 0

Заражение беременных токсоплазмозом чаще всего происходит при употреблении термически необработанного мяса или при контакте с почвой. Прямой контакт с кошками – редкий путь инфицирования (они обычно инфицируются котятами и экскреция ооцист происходит короткое время).

Клинические проявления токсоплазмоза у беременных женщин не имеют каких-либо существенных особенностей. Токсоплазмоз у беременных обычно протекает бессимптомно, что значительно затрудняет диагностику. Симптомы острого токсоплазмоза имеет только 1 из 10 заразившихся женщин. Однако и в этих случаях заболевание тяжело диагностировать клинически, так как чаще имеются минимальные, неспецифические симптомы. Обычно это субфебрилитет, лимфаденопатия, головная боль, миалгия, боли в суставах, и эти проявления принимается за другие, более частые заболевания.

В практическом отношении важно помнить, что у первично-инфицированных токсоплазмозом беременных генерализованная инфекция (паразитемия) длится в течение 3-6 недель, в течение которых наиболее эффективно антипротозойное лечение. Позже трофозоиты исчезают из внеклеточного пространства и фиксируются в органах-мишенях, трансформируясь далее в цисты, недоступные воздействию антипротозойных препаратов.

В плане реализации вертикальной трансмиссии токсоплазмы представляет опасность только первичное инфицирование женщины во время беременности.

Доля неимунных беременных составляет 60-70%. Во время беременности первично инфицируется около 1-7% женщин, которые в 30-50% случаев трансплацентарно передают инфекцию плоду.

Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с паразитом в случае возможной реинфекции в периоды беременности – настоящей и последующих, за исключением редко встречающихся иммунодефицитных состояний. Беременность не является фактором, способствующим реактивации латентного токсоплазмоза, поскольку иммуносупрессия, развивающаяся на фоне беременности, не достигает той степени, которая достаточна для реактивации латентного процесса. Но существует риск реактивации инфекции при выраженной иммуносупрессии. У беременных, инфициро­ванных ВИЧ, латентная до беременности токсоплазменная инфекция нередко реактивируется и может передаваться плоду. Поэтому в меди­цинской документации всех женщин, инфицированных ВИЧ, должна быть сделана отметка о результатах их обследования на токсоплазмоз.

Риск вертикального инфицирования и тяжесть поражения зависит от срока инфицирования.

Риск вертикального инфицирования и тяжесть поражения в зависимости от триместра инфицирования

Триместр,

в котором произошло

инфицирование беременной

Риск инфицирования

плода

Тяжесть

поражений плода

I триместр 15-25 % Выкидыши, мертворождения или хронический токсоплазмоз (грубые органные изменения: гидроцефалия)
II триместр 24-30 % Острый или подострый токсоплазмоз (благоприятный для терапии)
III триместр

50-65 %

Профилактика ВТ.

Первостепенным в профилактике врожденного токсоплазмоза является определение серологического статуса беременной и определение дальнейшей тактики (рис. 1).

Первое исследование на наличие специфических антител к T.gondii желательно проводить до беременности. В случае невозможности осуществления данного обследования до беременности первое исследование осуществляется в сроке 5-6 недель беременности (при постановке на учет), тактика дальнейшего ведения зависит от полученных результатов (рис. 1).

Все результаты серологического обследования и их клиническая интерпретация с позиций риска для плода должны доводиться до беременной женщины. Все решения о дальнейшем обследовании и выполнении каких-либо вмешательств должна принимать сама беременная при условии ее полного информирования со стороны доктора о возможности и вероятности поражения плода.

Серонегативным беременным женщинам следует дать рекомендации по предупреждению инфицирования:

1)    исключить контакт с экскрементами кошки:

  • кошку удалить из дома, кошачий туалет выбросить, пол тщательно вымыть
  • при невозможности/нежелании удаления кошки из дома необходимо убирать экскременты непосредственно сразу за кошкой и ежедневно заменять и дезинфицировать кипятком ее туалет (исключив тем образом возможность созревания ооцист во внешней среде)
  • уборка не должна осуществляться беременной, в крайнем случае – беременная должна пользоваться перчатками с последующим тщательным мытьем рук
  • кошку следует кормить готовыми сухими кошачьими кормами или хорошо приготовленным столовым мясом, исключив сырое или недостаточно термически обработанное мясо (профилактика заражения кошки)
  • исследование домашних котов на токсоплазмоз малоинформативно (они обычно инфицируются котятами и экскреция ооцист происходит короткое время)

2)    гигиена питания:

  • исключить из пищи сырое и недоваренное мясо. Мясо и морепродукты (как возможно содержащие цисты) употреблять в термически обработанном виде – не ниже 70оС во время всего периода приготовления.
  • после работы с сырым мясом тщательно мыть руки
  • не пробовать на вкус сырой мясной фарш
  • овощи и фрукты (как имеющие контакт с землей, возможно содержащей ооцисты), а также посуда и руки должны быть тщательно вымыты теплой водой с мылом

3)    работу с землей

(на огороде, домашнее цветоводство, контакт с песком) беременная должна осуществлять только в перчатках, учитывая возможное загрязнение кошачьими фекалиями с ооцистами

Если в крови беременной выявлены IgM – антитела, то это может свидетельствовать о следующих состояниях:

  • острая или недавно перенесенная инфекция;
  • подострая инфекция, перенесенная до беременности;
  • подъем титра специфических IgM – антител в результате реинфекции
  • неспецифическая IgM – реакция (так называемые естественные IgM – антитела к токосплазменным антигенам, которые также можно найти у людей без предшествующего контакта с T.gondii).

Нельзя оценивать позитивный IgM – тест при первом исследовании беременной без дальнейшего отбора признаков значимой для беременности инфекции. IgM – антитела персистируют, как правило, в течение года, а часто даже до 2-3 лет. Так в земле Баден-Вюртемберг (Германия) по меньшей мере  у 3% всех обследованных беременных IgM – тест дает позитивный результат, причем только каждый десятый случай может быть сведен к острой или недавней инфекции в отрезке времени от 3 до 6 мес.

В рамках охраны здоровья матери находят применение исключительно серологические методы; непосредственное выявление возбудителя с помощью ПЦР в пробе периферической крови в норме не показано, потому что отрицательные результаты ПЦР не могут принципиально исключить острую или недавно перенесенную инфекцию!

Показания к лечению беременных

Абсолютным показанием к назначению лечения антибиотиками беременной является серологически подтвержденный острый токсоплазмоз у беременной с инфицированием в пределах сроков настоящей беременности или ситуация, когда инфекция у матери не может быть исключена. Лечение проводится для снижения риска передачи инфекции плоду.

С этой целью назначают спиромицин в суточной дозе 6-9 млн МЕ, распределенной на 2-3 приема внутрь или внутривенно. Схема лечения предполагает проведение трех курсов по 7-10 дней с перерывами между ними в 7-10 дней.

Если беременной выставлен диагноз острого токсоплазмоза, следующим шагом является определение факта инфицирования плода.

Обычно проводится УЗИ плода для выявления органических изменений: контроля за размерами латеральных желудочков мозга (гидроцефалия, интракраниальные кальцинаты, микроцефалия, повышение эхогенности ткани мозга, печени, утолщение и повышение эхогенности плаценты, задержка роста плода, гепатоспленомегалия, асцит, перикардиальный и плевральный выпот).

Пренатальная диагностика необходима в следующих ситуациях:

  • абсолютные показания: наличие острой токсоплазменной инфекции у беременной и УЗ-признаки, позволяющие предположить повреждение плода;
  • относительные показания: вероятная или достоверная острая токсоплазменная инфекция у беременной и «нормальные» данные УЗИ плода.

При проведении пренатальной диагностики следует учитывать следующее:

  • со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 нед.;
  • амниоцентез следует проводить не ранее 16 нед. беременности;
  • до исследования нельзя проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином.

Наиболее информативным является определение в 18 нед. гестации ДНК (В1 гена) T.gondii методом ПЦР в амниотических водах (что безопаснее и более чувствительно, чем определение в образце крови плода (после кордоцентеза IgM)). Наблюдения показывают, что положительные результаты ПЦР при исследовании околоплодных вод свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для здоровья плода.

Применение этих методов позволяет выявить ВТ в 92% случаев. Но и негативный результат ПЦР не исключает, что после пункции (или, возможно, вследствие инвазивного вмешательства) инфекция все же перейдет на плод, поэтому при отрицательном результате  ПЦР все равно проводят антибиотикопрофилактику (во Франции ровамицином).

При выявлении фетальной инфекции (установлен факт инфицирования плода (методом ПЦР в амниотических водах)) и УЗ-признаков патологии плода с родителями следует обсудить возможность прерывания беременности.

Если доказано, что плод инфицирован, при отсутствии УЗ-признаков патологии плода необходимо проводить соответствующую терапию. Детей необходимо лечить внутриматочно (посредством лечения матери) или после рождения антибиотиками, по меньшей мере до 12-го месяца жизни. Лечение проводится комбинацией пириметамин+сульфадиазин. Оно должно дополняться лейковарином, который блокирует супрессивные эффекты пиримитамина и сульфадиазина на красный костный мозг.

Все новорожденные от матерей, инфицированных во время беременности д.б.исследованы на специфические антитела к токсоплазме.


Похожие записи
Добавить комментарий