К b-лактамным антибиотикам относятся: пенициллины, цнфалоспорины, карбапенемы, монобактамы.
1. Классификация пенициллинов. Спектр антибактериального действия поколений пенициллинов.
I. поколениие — природные
Парентеральные:
- Бензилпенициллина Na и K соли (пенициллин, пенициллин G)
- и его пролонгированные формы:
- Бензатинпенициллин (бициллин I, ретарпен, экстенциллин)
- Прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллинана, бициллин V)
- Пероральные: феноксиметилпенициллин (пенициллин V, пенициллин Фау, клиацил, оспен)
- Полусинтетические.
II. «b-лактамазаустойчивые»
- («антистафилококковые»)
- оксациллин
- клоксациллин
- диклоксациллин
- флуклоксациллин
III. широкого спектра действия
- Аминопенициллины
- Ампициллин (пентрексил, росциллин)
- Амоксициллин
- Флемоксин солютаб
IV. «анти-псевдомонадные»*
- Карбокси-пенициллины
- Карбенициллин (геопен)
- Тикарциллин
- Уреидо-пенициллины
- Пиперациллин (пиприл)
- Азлоциллин (секуропен)
- Мезлоциллин (байпен)
- комбинации с ингибиторами пенициллиназ («ингибитор-защищённые»)
- ампициллин + сульбактам = уназин
- цефоперазон + сульбактам = цефоперазон-сульбактам
- амоксициллин + клавуланат = амоксиклав (аугментин)
- тикарциллин* + клавуланат = тиментин
- пиперациллин* + тазобактам = тазоцин (зоцин)
*антипсевдомонадная активность весьма низкая, практически клинически не значима, добавление ингибитора пенициллиназы не усиливает её
Спектр антибактериального действия поколений пенициллинов.
I Спектр: Streptococcus (в т.ч. пневмококки и энтерококки), Staphylococcus (исключая пенициллиназаобразующих), Neisseria, Listeria, Bacillus antracis, Corinebacterium, спирохеты, анаэробы (спорообразующие клостридии, пептострептококки, фузобактерии), актиномицеты. До настоящего времени актуальны при лечении стрептококковой инфекции, в т.ч. пневмонии (устойчивость стрептококков к любым из пенициллинов практически не встречается, исключение составляют полирезистентные энтерококки), дифтерии и спирохетозов. II Спектр: грам(+) флора, включая пенициллиназаобразующих Staphylococcus (кроме MRS). Используют исключительно для лечения стафилококковых инфекций (инфекции мягких тканей и костей, ЛОР-органов, стафил. энтероколит). III Широкий спектр: грам(–) флора (исключая НГОБ и КЭС-группу) и грам(+) флора (включая энтерококков, но исключая пенициллиназа-образующих Staphylococcus). Спектр: преимущественно грам(–) флора. IV Практически утратили антипсевдомонадную активность. Ингибитор-защищенные (тиментин, тазоцим) по цене сопоставимы с карбапенемами, но значительно менее активны.
b-лактамазы микроорганизмов и действие их ингибиторов
b-лактамазы грам(+) микробов не представляют серьезной проблемы, так как инактивируют лишь часть пенициллинов и цефалоспоринов I-II. b-лактамазы грам(–) микробов подразделяют на плазмидные (широкого спектра – распространённые среди домашних штаммов и также не представляющие большой проблемы, и расширенного спектра – распространённые среди госпитальной флоры и разрушающие цефалоспорины III и частично IV) и хромосомные (продуцируются полирезистентной госпитальной флорой, некоторые разрушают и карбапенемы, и цефалоспорины IV). Ингибиторы b-лактамаз ингибируют только плазмидные b-лактамазы, но не действуют на хромосомные. Активны в отношении «домашней» флоры. «Госпитальная» же флора скорее всего имеет хромосомную резистентность и, следовательно, не будет чувствительна к ним (в т.ч. и к рекомендуемым для этих целей «антипсевдомонадным» тиментину и тазоцину).
Классификация цефалоспоринов. Спектр антибактериального действия поколений цефалоспоринов
Парентеральные формы
- I цефазолин* (кефзол, рефлин, атрацеф)
- цефалоридин (цепорин)
- цефалотин (кефлин)
- цефапирин (цефатрексил, цефадил)
- цефрадин (сефрил, велоцеф)
- II цефуроксим* (зинацеф, кетацеф)
- цефамандол (мандол, лекацеф)
- цефоницид
- цефоранид
- цефокситин** (тифокс, мефоксин)
- цефотетан**
- III цефотаксим* (клафоран, оритаксим)
- цефтриаксон (роцефин, лонгацеф)
- цефоперазон (цефобид), сульперазон
- цефтазидим (фортум, мирацеф)
- цефоменоксим (тацеф)
- цефтизоксим (эпоциллин)
- цефодизин (модевит)
- лактамоксеф** (моксалактам)
- цефметазол**
- IV цефепим* (максипим)
- цефпиром (кейтен)
Пероральные формы***
- I цефалексин (кефлекс, оспексин)
- цефадроксил (дурацеф, цефадур)
- цефрадин
- цефпрозил
- II цефаклор (цеклор, альфацет)
- цефуроксим аксетил (зиннат)
- цефотиам гексетил лоракарбеф
- III цефиксим (цефопан, трицеф)
- цефтибутен (цедекс)
- цефподоксим проксетил
- цефетамет пивоксил
- цефдинир
- цефроксадин
- IV пероральных форм нет
* первым в каждой генерации обозначен препарат-прототип (и все последующие препараты данного поколения имеют спектр свойств препарата-прототипа) ** цефамицины в теории действуют и на бактероиды (резистентные анаэробы) *** пероральные формы следует широко использовать как эффективные АБ широкого спектра в амбулаторной практике, а также в терапии «переключения» с парентеральных форм Смещение спектра антимикробной активности цефалоспоринов (по P.Periti, 1996): от I к IV поколению идёт смещение спектра от грам(+) к грам(-) микробам, появляется антианаэробная активность.
|
I |
II |
III |
IV |
|
| грам(+) микробы | ++++ | +++ | + | ++ |
| грам(-) микробы | + | ++ | +++ | ++++ |
| анаэробы | — | -/+ | + | ++ |
Спектр антибактериального действия поколений цефалоспоринов
I Действуют на «домашнюю» грам(+) флору (преимущественно на Staphylococcus, Streptococcus, Neisseriae – кроме энтерококков и MRS), а также на некоторые грам(-) палочки (Salmonella, Shigella, некоторые штаммы E. coli и Proteus) и анаэробные кокки. Применяются при «домашней» грам(+) инфекции (патология респираторная и ЛОР-органов, кожи, условно чистые небольшие операции) при условии отсутствия повторных курсов АБТ в анамнезе. II Спектр действия: грам(+) и грам(—) «домашняя» инфекция. Помимо спектра ЦС I включает b-лактамазапродуцирующие штаммы, резистентные к пенициллинам и ЦС I. Применяются практически в тех же случаях, что и ЦС I. В комбинации с аминогликозидами обеспечивают перекрытие широкого спектра. III Широкий СД, включая грам(—) «госпитальную» инфекцию. В спектр включена КЭС-группа (в т.ч. b-лактамазапродуцирующие штаммы), многие анаэробы (в т.ч. отдельные штаммы B. fragilis). НГОБ чувствительны только к цефтазидиму и цефперазону. Применяются как стартовые АБП при тяжелой инфекции (гнойный менингит, перитонит, сепсис) в условиях стационара. Не должны применяться при домашней инфекции и инфекции средней тяжести. IV Весьма широкий СД. В отношении грам(—) «госпитальной» инфекции активность сравнима с фторхинолонами и карбапенемами. Практически нет хромосомной b-лактамазной перекрёстной устойчивости – действуют на многих проблемных грам(-) бактерий (НГОБ, КЭС-группа). При неклостридиальной анаэробной инфекции (бактероиды) рекомендуют всё же комбинировать с метронидазолом. Применяются при отсутствии эффекта от проводимой в стационаре АБТ тяжелой инфекции на фоне дополнительных факторов риска (гипотрофия, нейтропения, ИВЛ, операция и др.). Цефалоспорины не активны в отношении MRS (как и все остальные b-лактам-ные АБ) и энтерококков. Существует неписаное правило о применении ЦС в порядке возрастания их поколения, говорящее о неэффективности применения ЦС предыдущего поколения, если ранее применялся ЦС последующей генерации.
Монобактамы
Азтреонам (азактам) Спектр как у «антипсевдомонадных» аминогликозидов: практически вся грам(–) флора, включая НГОБ. Применяются в тех же случаях, что и аминогликозиды, часто в сочетаниях с действующими на грам(+) флору АБ для перекрытия широкого спектра.
Карбопенемы
имипенем + циластатин натрия (тиенам) меропенем (меронем) «Универсальный» спектр действия, включающий основные клинически значимые грам(–) и (+) аэробные и анаэробные бактерии (по сути сочетание спектров цефалоспорина, аминогликозида и метронидазола). Препараты глубокого резерва – применяются для лечения тяжелых госпитальных инфекций (клиническая/микробиологическая несостоятельность традиционных препаратов при лечении данной инфекции, при присоединении инфекционных осложнений на фоне использования цефалоспоринов III и/или аминогликозидов, при избирательной чувствительности микроба). Использование в амбулаторной практике недопустимо. Как стартовая эмпирическая терапия показаны при госпитальных микст-инфекциях, госпитальных перитоните и вторичном менингите, генерализованных инфекциях у больных с нейтропенией и др. ШСД, проникновение в ткани в сочетании с хорошей переносимостью позволяет использовать их в режиме монотерапии полимикробных и смешанных аэробно-анаэробных инфекций (что предпочтительнее, чем комбинации АБ, опасные побочными эффектами и увеличивающие затраты на лечение). Возможно применение во всех возрастных группах. Пробелы в спектре. Заведомо резистентных к карбапенемам патогенов немного – это: MRS, полирезистентные энтерококки, некоторые НГОБ (Ps. cepacia, St. maltophilia, Fl. meningosepticum), Kl. oxytoca, грибы. Карбапенемы подавляют высвобождение эндотоксина бактериями (блокирует эндотоксемию и связанные с ней нарушения кровообращения); оказывают выраженный постантибиотический эффект против грам(–) бактерий; а также имеют низкую частоту приобретенной устойчивости, при этом не обладая перекрестной резистентностью с пенициллинами и цефалоспоринами.