Ветта-лактамные антибиотики

октября, 07 2009 5 666 views 0

К b-лактамным антибиотикам относятся: пенициллины, цнфалоспорины, карбапенемы, монобактамы.

1. Классификация пенициллинов. Спектр антибактериального действия поколений пенициллинов.

I. поколениие - природные

Парентеральные:

  • Бензилпенициллина Na и K соли (пенициллин, пенициллин G)
  • и его пролонгированные формы:
  • Бензатинпенициллин (бициллин I,  ретарпен, экстенциллин)
  • Прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллинана, бициллин V)
  • Пероральные: феноксиметилпенициллин (пенициллин V, пенициллин Фау, клиацил, оспен)
  • Полусинтетические.

II. «b-лактамазаустойчивые»

  • («антистафилококковые»)
  • оксациллин
  • клоксациллин
  • диклоксациллин
  • флуклоксациллин

III. широкого спектра действия

  • Аминопенициллины
  • Ампициллин (пентрексил, росциллин)
  • Амоксициллин
  • Флемоксин солютаб

IV. «анти-псевдомонадные»*

  • Карбокси-пенициллины
  • Карбенициллин (геопен)
  • Тикарциллин
  • Уреидо-пенициллины
  • Пиперациллин (пиприл)
  • Азлоциллин (секуропен)
  • Мезлоциллин (байпен)
  • комбинации с ингибиторами пенициллиназ («ингибитор-защищённые»)
  • ампициллин           +   сульбактам    =   уназин
  • цефоперазон          +   сульбактам    =   цефоперазон-сульбактам
  • амоксициллин       +   клавуланат     =   амоксиклав (аугментин)
  • тикарциллин* +   клавуланат     =   тиментин
  • пиперациллин* +   тазобактам     =   тазоцин (зоцин)

*антипсевдомонадная активность весьма низкая, практически клинически не значима, добавление ингибитора пенициллиназы не усиливает её

Спектр антибактериального действия поколений пенициллинов.

I Спектр: Streptococcus (в т.ч. пневмококки и энтерококки), Staphylococcus (исключая пенициллиназаобразующих), Neisseria, Listeria, Bacillus antracis, Corinebacterium, спирохеты, анаэробы (спорообразующие клостридии, пептострептококки, фузобактерии), актиномицеты. До настоящего времени актуальны при лечении стрептококковой инфекции, в т.ч. пневмонии (устойчивость стрептококков к любым из пенициллинов практически не встречается, исключение составляют полирезистентные энтерококки), дифтерии и спирохетозов. II Спектр: грам(+) флора, включая пенициллиназаобразующих Staphylococcus (кроме MRS). Используют исключительно для лечения стафилококковых инфекций (инфекции мягких тканей и костей, ЛОР-органов, стафил. энтероколит). III Широкий спектр: грам(–) флора (исключая НГОБ и КЭС-группу) и грам(+) флора (включая энтерококков, но исключая пенициллиназа-образующих Staphylococcus). Спектр: преимущественно грам(–) флора. IV Практически утратили антипсевдомонадную активность. Ингибитор-защищенные (тиментин, тазоцим) по цене сопоставимы с карбапенемами, но значительно менее активны.

b-лактамазы микроорганизмов и действие их ингибиторов

b-лактамазы грам(+) микробов не представляют серьезной проблемы, так как инактивируют лишь часть пенициллинов и цефалоспоринов I-II. b-лактамазы грам(–) микробов подразделяют на плазмидные (широкого спектра – распространённые среди домашних штаммов и также не представляющие большой проблемы, и расширенного спектра – распространённые среди госпитальной флоры и разрушающие цефалоспорины III и частично IV) и хромосомные (продуцируются полирезистентной госпитальной флорой, некоторые разрушают и карбапенемы, и цефалоспорины IV). Ингибиторы b-лактамаз ингибируют только плазмидные b-лактамазы, но не действуют на хромосомные. Активны в отношении «домашней» флоры. «Госпитальная» же флора скорее всего имеет хромосомную резистентность и, следовательно, не будет чувствительна к ним (в т.ч. и к рекомендуемым для этих целей «антипсевдомонадным» тиментину и тазоцину).

Классификация цефалоспоринов. Спектр антибактериального действия поколений цефалоспоринов

Парентеральные формы

  • I цефазолин* (кефзол, рефлин, атрацеф)
  • цефалоридин (цепорин)
  • цефалотин (кефлин)
  • цефапирин (цефатрексил, цефадил)
  • цефрадин (сефрил, велоцеф)
  • II цефуроксим* (зинацеф, кетацеф)
  • цефамандол (мандол, лекацеф)
  • цефоницид
  • цефоранид
  • цефокситин** (тифокс, мефоксин)
  • цефотетан**
  • III цефотаксим* (клафоран, оритаксим)
  • цефтриаксон (роцефин, лонгацеф)
  • цефоперазон (цефобид), сульперазон
  • цефтазидим (фортум, мирацеф)
  • цефоменоксим (тацеф)
  • цефтизоксим (эпоциллин)
  • цефодизин (модевит)
  • лактамоксеф** (моксалактам)
  • цефметазол**
  • IV цефепим* (максипим)
  • цефпиром (кейтен)

Пероральные формы***

  • I цефалексин (кефлекс, оспексин)
  • цефадроксил (дурацеф, цефадур)
  • цефрадин
  • цефпрозил
  • II цефаклор (цеклор, альфацет)
  • цефуроксим аксетил (зиннат)
  • цефотиам гексетил лоракарбеф
  • III цефиксим (цефопан, трицеф)
  • цефтибутен (цедекс)
  • цефподоксим проксетил
  • цефетамет пивоксил
  • цефдинир
  • цефроксадин
  • IV пероральных форм нет

* первым в каждой генерации обозначен препарат-прототип (и все последующие препараты данного поколения имеют спектр свойств препарата-прототипа) ** цефамицины в теории действуют и на бактероиды (резистентные анаэробы) *** пероральные формы следует широко использовать как эффективные АБ широкого спектра в амбулаторной практике, а также в терапии «переключения» с парентеральных форм Смещение спектра антимикробной активности цефалоспоринов (по P.Periti, 1996): от I к IV поколению идёт смещение спектра от грам(+) к грам(-) микробам, появляется антианаэробная активность.

I

II

III

IV

грам(+) микробы ++++ +++ + ++
грам(-) микробы + ++ +++ ++++
анаэробы - -/+ + ++

Спектр антибактериального действия поколений цефалоспоринов

I        Действуют на «домашнюю» грам(+) флору (преимущественно на Staphylococcus, Streptococcus, Neisseriae – кроме энтерококков и MRS), а также на некоторые грам(-) палочки (Salmonella, Shigella, некоторые штаммы E. coli и Proteus) и анаэробные кокки. Применяются при «домашней» грам(+) инфекции (патология респираторная и ЛОР-органов, кожи, условно чистые небольшие операции) при условии отсутствия повторных курсов АБТ в анамнезе. II       Спектр действия: грам(+) и грам(-) «домашняя» инфекция. Помимо спектра ЦС I включает b-лактамазапродуцирующие штаммы, резистентные к пенициллинам и ЦС I. Применяются практически в тех же случаях, что и ЦС I. В комбинации с аминогликозидами обеспечивают перекрытие широкого спектра. III      Широкий СД, включая грам(-) «госпитальную» инфекцию. В спектр включена КЭС-группа (в т.ч. b-лактамазапродуцирующие штаммы), многие анаэробы (в т.ч. отдельные штаммы B. fragilis). НГОБ чувствительны только к цефтазидиму и цефперазону. Применяются как стартовые АБП при тяжелой инфекции (гнойный менингит, перитонит, сепсис) в условиях стационара. Не должны применяться при домашней инфекции и инфекции средней тяжести. IV      Весьма широкий СД. В отношении грам(-) «госпитальной» инфекции активность сравнима с фторхинолонами и карбапенемами. Практически нет хромосомной b-лактамазной перекрёстной устойчивости – действуют на многих проблемных грам(-) бактерий (НГОБ, КЭС-группа). При неклостридиальной анаэробной инфекции (бактероиды) рекомендуют всё же комбинировать с метронидазолом. Применяются при отсутствии  эффекта от проводимой в стационаре АБТ тяжелой инфекции на фоне дополнительных факторов риска (гипотрофия, нейтропения, ИВЛ, операция и др.). Цефалоспорины не активны в отношении MRS (как и все остальные b-лактам-ные АБ) и энтерококков. Существует неписаное правило о применении ЦС в порядке возрастания их поколения, говорящее о неэффективности применения ЦС предыдущего поколения, если ранее применялся ЦС последующей генерации.

Монобактамы

Азтреонам (азактам) Спектр как у «антипсевдомонадных» аминогликозидов: практически вся грам(–) флора, включая НГОБ. Применяются в тех же случаях, что и аминогликозиды, часто в сочетаниях с действующими на грам(+) флору АБ для перекрытия широкого спектра.

Карбопенемы

имипенем + циластатин натрия (тиенам) меропенем (меронем) «Универсальный» спектр действия, включающий основные клинически значимые грам(–) и (+) аэробные и анаэробные бактерии (по сути сочетание спектров цефалоспорина, аминогликозида и метронидазола). Препараты глубокого резерва – применяются для лечения тяжелых госпитальных инфекций (клиническая/микробиологическая несостоятельность традиционных препаратов при лечении данной инфекции, при присоединении инфекционных осложнений на фоне использования цефалоспоринов III и/или аминогликозидов, при избирательной чувствительности микроба). Использование в амбулаторной практике недопустимо. Как стартовая эмпирическая терапия показаны при госпитальных микст-инфекциях, госпитальных перитоните и вторичном менингите, генерализованных инфекциях у больных с нейтропенией и др. ШСД, проникновение в ткани в сочетании с хорошей переносимостью позволяет использовать их в режиме монотерапии полимикробных и смешанных аэробно-анаэробных инфекций (что предпочтительнее, чем комбинации АБ, опасные побочными эффектами и увеличивающие затраты на лечение). Возможно применение во всех возрастных группах. Пробелы в спектре. Заведомо резистентных к карбапенемам патогенов немного – это: MRS, полирезистентные энтерококки, некоторые НГОБ (Ps. cepacia, St. maltophilia, Fl. meningosepticum), Kl. oxytoca, грибы. Карбапенемы подавляют высвобож­дение эндотоксина бактериями (блокиру­ет эндотоксемию и связанные с ней нару­шения кровообращения); оказывают выраженный постантибиотичес­кий эффект против грам(–) бактерий; а также имеют низкую частоту приобретенной устойчивости, при этом не обладая  перекрестной резистентностью с пенициллинами и цефалоспоринами.

Похожие записи
Добавить комментарий