Профилактическое применение антимикробных препаратов

января, 20 2010 1 627 views 0

Обязательное условие назначения антибиотика – наличие бактериальной инфекции

Однако только констатация бактериальной инфекции еще не является показанием для назначения антибактериальной терапии.

Необходимо учитывать и другие критерии, как то:

  • тяжесть бактериальной инфекции;
  • риск формирования хронической инфекции/ носительства или риск развития связанных с инфекцией осложнений;
  • риск возникновения инфекции у ранее здорового человека (назначение антибиотика с «профилактической» целью).

Антибиотикопрофилактика (АБП) – профилактичес­кое назначение антимикробных химиопрепаратов пациентам без клинических и лабораторных проявлений инфекции с целью пре­дотвращения развития экзогенной или эндоген­ной инфекции (первичная профилактика) или предупреждения обострения, рецидива и генера­лизации латентной инфекции (вторичная профи­лактика).

Термин «профилактика» в данном случае достаточно условный, под ним понимается введение антибиотиков пациентам, подверженным высокому риску развития инфекций. То есть при развитии инфекции в организме данных пациентов уже будет иметься антибактериальный препарат, и произойдет по сути «ранняя терапия» этой инфекции, нежели истинная ее профилактика.

АБП

Тип инфекции

Примеры наиболее частого профилактического применения антибиотиков

Первичная Экзогенная (опасен контакт с возбудителем) - выезд в эндемичные по инфекции зоны (малярия, диарея путешественников);

- контакт с инфекционным больным (менингококковая инфекция, коклюш);

- риск заражения полирезистентным возбудителем (очаг туберкулеза с бактериовыделением, госпитальная флора в ОИТР);

Эндоген­ная (опасна «поломка» в состоянии организма) - нарушение барьерных тканей при хирургических вмешательствах;

- длительная агрессивная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра;

- иммунодефициты (нейтропения, ВИЧ-инфекция, химио- и радиотерапия);

Вторичная (после перенесенной инфекции) Эндоген­ная - стрептококковые инфекции (риск рецидива рожи, риск развития ревматизма у детей со стрептоаллергическим диатезом или после скарлатины);

- рецидивирующие инфекции мочевых путей;

- бактериальный эндокардит;

- туберкулез;

- инфекции при иммунодефицитах (нейтропения, ВИЧ-инфекция).

При прогрессировании ВИЧ-инфекции и развитии иммунодефицитного состояния резко повышается риск возникновения как банальных, так и оппортунистических (специфических для стадии СПИД) инфекций. Спектр ожидаемых инфекций можно предполагать в зависимости от выраженности Т-клеточного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированного пациента.

Основные инфекции, требующие проведения медикаментозной профилактики при ВИЧ-инфекции – это туберкулез, пневмоцистоз, токсоплазмоз, грибковые инфекции (кандидоз, криптококкоз), а при глубоком иммунодефиците – еще ЦМВ-инфекция и атипичные микобактериозы.

Выделяют первичную профилактику, лечение и вторичную профилактику инфекций у ВИЧ-инфицированных. Первичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения первого эпизода инфекции. Лечение проводится при клинико-лабораторном подтверждении наличия активной инфекции. Вторичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения повторного эпизода инфекции после перенесенной инфекции. Проведение вторичной профилактики начинается сразу после завершения курса лечения инфекции. Критерии назначения профилактики при ВИЧ/СПИДе содержатся в национальных протоколах по лечению ВИЧ-инфекции.

Следует помнить, что проведение медикаментозной профилактики оппортунистических инфекций проводится длительно и может быть прекращено только у ребенка, получающего эффективную антиретровирусную терапию, на фоне которой достигнуто стабильное (регистрируемое на протяжении по крайней мере 6 месяцев) повышение количества CD4 лимфоцитов до значений >15% (для детей старше 6 лет >200 клеток/мкл), а также при отсутствии у ребенка клинико-лабораторных проявлений данной оппортунистической инфекции.

Нейтропеническая лихорадка – кратковре­менное повышение температуры тела выше 38,3°С или 38,0°С в течении одного часа и более у пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 0,5 х 109/л или менее 1,0 х 109/л с про­гнозируемым падением ниже 0,5 х 109/л в бли­жайшее время), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии.

Определяющим моментом в развитии инфек­ционных осложнений является не только уро­вень, но и длительность существования нейтропении. Признаки локального инфекционного процесса у больных с нейтропенией часто отсут­ствуют, и единственным симптомом инфекции зачастую является лишь лихорадка, сохраняю­щаяся в течение 2-3 часов, не связанная с введе­нием пирогенных препаратов или условиями ок­ружающей среды.

Лихорадка при нейтропении связана с развитием инфекции в 80% случаев. Однако только в 40% удается получить микробиологи­ческие подтверждения инфекции, в 20% диагноз основан на клинических данных и еще в 20% не исключается возможность инфекционного забо­левания.

Наиболее частыми бактериальными возбуди­телями инфекции у пациентов с нейтропенией являются аэробные грамположительные кокки (S. aureus, S. epidermidis, стрептококки, энтеро­кокки) и грамотрицательные палочки (Е. соli, К. pneumoniae, P. aeruginosa).

При выборе схемы эмпирической терапии необходимо проведение стратификации больных с позиций риска осложнений и необходимоости назначения ванкомицина.

Если пациент по шкале риска осложнений при нейтропенической лихорадке набирает > 21 и более баллов, то он относится к категории низкого риска. В этом случае возможно назначение комбинации ципрофлоксацина и амоксициллина/клавуланата внутрь. В остальных клинических ситуациях необходимо в/в введение антибиотиков. Предпочтение отдается бактерицидным антибиотикам широкого спектра действия, которые следует назначать в максимальных терапевтических дозах.

Эмпирическуюю терапию необходимо проводить и пациентам с нейтропенией без лихорадки при наличии симптомов инфекции.

При проведении агрессивной антибактериальной терапии у ослабленных больных (например, в ОИТР) может случиться такая ситуация, что микробы, находящиеся «вне спектра активности» вводимых антибиотиков, на фоне подавления чувствительных микробов получают конкурентное преимущество для роста. И может развиться клинически значимая инфекция, вызванная этим «неперекрытым» текущей антибактериальной терапией микробом. Наиболее часто это эндогенные инфекции (например, грибковые), реже инфекции, вызванные полирезистентными госпитальными возбудителями.

В таких случаях в дополнение к проводимой антибактериальной терапии назначают «деконтаминацию»: антимикробный препарат, активный в отношении возможного суперинфекта, который снижает обсемененность им нормобиоценозов и, следовательно, риск суперинфекции.

При проведении хирургических вмешательств в связи с травматизацией барьерных тканей облегчаются условия для «транслокации» микробов, чаще эндогенных, в стерильные внутренние среды организма. Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асепти­ки и антисептики. К концу операции в 80-90 % случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.

АБП в хирургии – это предоперационное, как правило, внутривенное введение антибиотика для уменьшения риска развития раневой инфекции – инфекции облас­ти хирургического вмешательства (ИОХВ), благодаря со­зданию концентрации, достаточной для сниже­ния уровня микробной контаминации тканей по ходу операционного разреза.

ИОХВ – инфекция разреза, органа или полости, возникающая в течение 30 дней (без имплантата) или 1 года (с имплантатом) после­операционного периода. По глубине распростра­нения инфекции выделяют: поверхностную – ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка); глу­бокую – ИОХВ разреза (фасция, мышцы); ИОХВ органа или полости.

Группу риска составляют пациенты пожи­лого возраста и новорожденные, недостаточного питания, курящие, с сахарным диабетом, ожире­нием, сопутствующей инфекцией другой локали­зации, иммуносупрессивной терапией, колониза­цией полости носа S. aureus, снижением местного и общего иммунитета.

Одним из основных факторов, влия­ющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразде­ляются на чистые, условно-чистые, контаминированные и «грязные».

Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекции пос­леоперационных ран оп­ределяется локализацией и видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительнос­тью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальными особенностями резистен­тности микрофлоры.

АБП должна быть сво­евременной, введение антибиотиков выполняется до начала операции. Создание эффективной концентрации антибиотиков в операционной ране к началу операции и со­хранение ее до окончания операционного периода является основным условием эффективности АБП.

При проведении АБП не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение микробного числа обеспечивает достовер­ное снижение риска развития инфекции. Продолжение введения антибиотиков более чем через 24 ч после операции не приводит к повы­шению эффективности АБП. При кровопотере > 1500 мл в течение операци­онного периода или гемодилюции > 15 мл/кг рекомендуется введение повторной дозы антибиотиков.

Похожие записи
Добавить комментарий