Обязательное условие назначения антибиотика – наличие бактериальной инфекции
Однако только констатация бактериальной инфекции еще не является показанием для назначения антибактериальной терапии.
Необходимо учитывать и другие критерии, как то:
- тяжесть бактериальной инфекции;
- риск формирования хронической инфекции/ носительства или риск развития связанных с инфекцией осложнений;
- риск возникновения инфекции у ранее здорового человека (назначение антибиотика с «профилактической» целью).
Антибиотикопрофилактика (АБП) – профилактическое назначение антимикробных химиопрепаратов пациентам без клинических и лабораторных проявлений инфекции с целью предотвращения развития экзогенной или эндогенной инфекции (первичная профилактика) или предупреждения обострения, рецидива и генерализации латентной инфекции (вторичная профилактика).
Термин «профилактика» в данном случае достаточно условный, под ним понимается введение антибиотиков пациентам, подверженным высокому риску развития инфекций. То есть при развитии инфекции в организме данных пациентов уже будет иметься антибактериальный препарат, и произойдет по сути «ранняя терапия» этой инфекции, нежели истинная ее профилактика.
|
АБП |
Тип инфекции |
Примеры наиболее частого профилактического применения антибиотиков |
| Первичная | Экзогенная (опасен контакт с возбудителем) | — выезд в эндемичные по инфекции зоны (малярия, диарея путешественников);
— контакт с инфекционным больным (менингококковая инфекция, коклюш); — риск заражения полирезистентным возбудителем (очаг туберкулеза с бактериовыделением, госпитальная флора в ОИТР); |
| Эндогенная (опасна «поломка» в состоянии организма) | — нарушение барьерных тканей при хирургических вмешательствах;
— длительная агрессивная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра; — иммунодефициты (нейтропения, ВИЧ-инфекция, химио- и радиотерапия); |
|
| Вторичная (после перенесенной инфекции) | Эндогенная | — стрептококковые инфекции (риск рецидива рожи, риск развития ревматизма у детей со стрептоаллергическим диатезом или после скарлатины);
— рецидивирующие инфекции мочевых путей; — бактериальный эндокардит; — туберкулез; — инфекции при иммунодефицитах (нейтропения, ВИЧ-инфекция). |
При прогрессировании ВИЧ-инфекции и развитии иммунодефицитного состояния резко повышается риск возникновения как банальных, так и оппортунистических (специфических для стадии СПИД) инфекций. Спектр ожидаемых инфекций можно предполагать в зависимости от выраженности Т-клеточного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированного пациента.
Основные инфекции, требующие проведения медикаментозной профилактики при ВИЧ-инфекции – это туберкулез, пневмоцистоз, токсоплазмоз, грибковые инфекции (кандидоз, криптококкоз), а при глубоком иммунодефиците – еще ЦМВ-инфекция и атипичные микобактериозы.
Выделяют первичную профилактику, лечение и вторичную профилактику инфекций у ВИЧ-инфицированных. Первичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения первого эпизода инфекции. Лечение проводится при клинико-лабораторном подтверждении наличия активной инфекции. Вторичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения повторного эпизода инфекции после перенесенной инфекции. Проведение вторичной профилактики начинается сразу после завершения курса лечения инфекции. Критерии назначения профилактики при ВИЧ/СПИДе содержатся в национальных протоколах по лечению ВИЧ-инфекции.
Следует помнить, что проведение медикаментозной профилактики оппортунистических инфекций проводится длительно и может быть прекращено только у ребенка, получающего эффективную антиретровирусную терапию, на фоне которой достигнуто стабильное (регистрируемое на протяжении по крайней мере 6 месяцев) повышение количества CD4 лимфоцитов до значений >15% (для детей старше 6 лет >200 клеток/мкл), а также при отсутствии у ребенка клинико-лабораторных проявлений данной оппортунистической инфекции.
Нейтропеническая лихорадка – кратковременное повышение температуры тела выше 38,3°С или 38,0°С в течении одного часа и более у пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 0,5 х 109/л или менее 1,0 х 109/л с прогнозируемым падением ниже 0,5 х 109/л в ближайшее время), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии.
Определяющим моментом в развитии инфекционных осложнений является не только уровень, но и длительность существования нейтропении. Признаки локального инфекционного процесса у больных с нейтропенией часто отсутствуют, и единственным симптомом инфекции зачастую является лишь лихорадка, сохраняющаяся в течение 2-3 часов, не связанная с введением пирогенных препаратов или условиями окружающей среды.
Лихорадка при нейтропении связана с развитием инфекции в 80% случаев. Однако только в 40% удается получить микробиологические подтверждения инфекции, в 20% диагноз основан на клинических данных и еще в 20% не исключается возможность инфекционного заболевания.
Наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекции у пациентов с нейтропенией являются аэробные грамположительные кокки (S. aureus, S. epidermidis, стрептококки, энтерококки) и грамотрицательные палочки (Е. соli, К. pneumoniae, P. aeruginosa).
При выборе схемы эмпирической терапии необходимо проведение стратификации больных с позиций риска осложнений и необходимоости назначения ванкомицина.
Если пациент по шкале риска осложнений при нейтропенической лихорадке набирает > 21 и более баллов, то он относится к категории низкого риска. В этом случае возможно назначение комбинации ципрофлоксацина и амоксициллина/клавуланата внутрь. В остальных клинических ситуациях необходимо в/в введение антибиотиков. Предпочтение отдается бактерицидным антибиотикам широкого спектра действия, которые следует назначать в максимальных терапевтических дозах.
Эмпирическуюю терапию необходимо проводить и пациентам с нейтропенией без лихорадки при наличии симптомов инфекции.
При проведении агрессивной антибактериальной терапии у ослабленных больных (например, в ОИТР) может случиться такая ситуация, что микробы, находящиеся «вне спектра активности» вводимых антибиотиков, на фоне подавления чувствительных микробов получают конкурентное преимущество для роста. И может развиться клинически значимая инфекция, вызванная этим «неперекрытым» текущей антибактериальной терапией микробом. Наиболее часто это эндогенные инфекции (например, грибковые), реже инфекции, вызванные полирезистентными госпитальными возбудителями.
В таких случаях в дополнение к проводимой антибактериальной терапии назначают «деконтаминацию»: антимикробный препарат, активный в отношении возможного суперинфекта, который снижает обсемененность им нормобиоценозов и, следовательно, риск суперинфекции.
При проведении хирургических вмешательств в связи с травматизацией барьерных тканей облегчаются условия для «транслокации» микробов, чаще эндогенных, в стерильные внутренние среды организма. Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90 % случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
АБП в хирургии – это предоперационное, как правило, внутривенное введение антибиотика для уменьшения риска развития раневой инфекции – инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), благодаря созданию концентрации, достаточной для снижения уровня микробной контаминации тканей по ходу операционного разреза.
ИОХВ – инфекция разреза, органа или полости, возникающая в течение 30 дней (без имплантата) или 1 года (с имплантатом) послеоперационного периода. По глубине распространения инфекции выделяют: поверхностную – ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка); глубокую – ИОХВ разреза (фасция, мышцы); ИОХВ органа или полости.
Группу риска составляют пациенты пожилого возраста и новорожденные, недостаточного питания, курящие, с сахарным диабетом, ожирением, сопутствующей инфекцией другой локализации, иммуносупрессивной терапией, колонизацией полости носа S. aureus, снижением местного и общего иммунитета.
Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условно-чистые, контаминированные и «грязные».
Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекции послеоперационных ран определяется локализацией и видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальными особенностями резистентности микрофлоры.
АБП должна быть своевременной, введение антибиотиков выполняется до начала операции. Создание эффективной концентрации антибиотиков в операционной ране к началу операции и сохранение ее до окончания операционного периода является основным условием эффективности АБП.
При проведении АБП не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение микробного числа обеспечивает достоверное снижение риска развития инфекции. Продолжение введения антибиотиков более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности АБП. При кровопотере > 1500 мл в течение операционного периода или гемодилюции > 15 мл/кг рекомендуется введение повторной дозы антибиотиков.