Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Частота вертикального инфицирования новорожденных цитомегаловирусной инфекцией и исходы
|
Форма инфекции у беременных |
Частота выявления у беременных |
Риск трансмиссии |
Манифестация |
Соматические и нейропсихические последствия |
| Первичная инфекция |
до 1% |
40 (30-50)% |
5-18% |
до 80% |
| Вторичная (реактивация, реинфекция) |
? |
0,2-8% |
ближе к 0 |
5-17% |
| Латентная инфекция |
серопозитивность 42-95% |
ближе к 0 |
— |
— |
Скрининг беременных на IgG и IgM к ЦМВ не рекомендован, поскольку для серонегативных беременных нет медикаментозного лечения или вакцинации, IgM является ненадежным маркером острой инфекции, а также нет рекомендаций по коррекции тактики ведения женщин с острой цитомегаловирусной инфекцией или реактивацией.
Грудное вскармливание. Серопозитивная по ЦМВ мать (даже с развитием клиники ЦМВИ при беременности) может кормить грудью, т.к. родившийся ребенок уже будет защищен ее материнскими антителами. Вместе с тем, существует запрет на кормление серонегативного ребенка донорским молоком от серопозитивной женщины – т.к. ребенок может развить острую ЦМВИ.
Считается, что 1 новорожденный из 100 внутриутробно инфицирован цитомегаловирусной инфекцией.
Исходы внутриутробного инфицирования цитомегаловирусной инфекцией:
- у 5-10% имеется клиническая симптоматика при рождении (у 70-90% возникают серьезные нарушения психомоторного развития);
- у 90-95% не обнаруживают никаких проявлений инфекции при рождении (у 5-10% выявляют отдаленные неврологические последствия, чаще нарушения слуха, 90-95% развиваются абсолютно нормально).
Клиника цитомегаловирусной инфекции
Клиника врожденной цитомегаловирусной инфекции зависит от срока инфицирования беременной.
При инфицировании на ранних сроках: Весьма специфично невынашивание беременности, обусловленное как несовместимыми с жизнью эмбриопатиями, так и развитием плацентарной недостаточности. Сформированная плацентарная недостаточность также ведет к гипоксии и задержке внутриутробного развития. Из эмбриопатий типична микроцефалия.
При инфицировании в ранний фетальный период (11-28 нед): Типично формирование пороков развития, когда преобладают процессы пролиферации, поэтому они проявляются в виде сужения/облитерации каналов, нарушая естественное развитие уже сформированных органов (гидронефроз вследствие перенесенной ИМВП, гидроцефалия вследствие сужения сильвиева водопровода при энцефалите, сужение легочного ствола и аорты, атрезия пищевода). Нередко возникает ЗВУР, характеризующаяся низкой массой тела при рождении.
При инфицировании в позднем фетальном периоде: Возникает генерализованный инфекционный процесс, формируя клинику, наблюдаемую при рождении.
Клиника генерализованной цитомегаловирусной инфекции:
- желтуха с первых дней жизни, нарастает (в сочетании с гепатоспленомегалией, гиперферментемией);
- геморрагический синдром (с первых дней жизни – высыпания на коже, слизистых, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечение из пупка, редко кровоизлияния в мозг и органы);
- снижается число тромбоцитов (до 50х109/л);
- прогрессирующая анемия, увеличение числа ретикулоцитов;
- тяжелые неврологические осложнения (у 25% – при первичной ЦМВИ у матери – энцефалит, кальцинаты, микроцефалия), поражения глаз (хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва, увеит) и слуха (глухота у 10%);
- очень часто интерстициальная пневмония и интерстициальный нефрит;
- поражение ЖКТ (срыгивание, рвота, метеоризм, диарея);
- реже поражение сердечно-сосудистой системы, миопатия;
- «плоская» или отрицательная весовая кривая, в последующем – гипотрофия.
Последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции:
- микроцефалия,
- хронический гепатит (с редким исходом в цирроз),
- пневмофиброз.
Показания к лечению/ профилактике цитомегаловирусной инфекции:
- Острая генерализованная ЦМВИ у новорожденных (но не уже сформированные последствия врожденной ЦМВИ !).
- ЦМВИ при иммунодефицитах, включая ВИЧ-инфекцию: органные поражения – ЦМВ-ретинит, колит, эзофагит, гепатит, менингоэнцефалит (лечение, первичная и вторичная профилактика).
- ЦМВИ у реципиентов костного мозга или внутренних органов (лечение, первичная и вторичная профилактика).
Наиболее часто используемые противоцитомегаловирусные препараты – это ганцикловир и валаганцикловир. Также могут использоваться фоскарнет и цидофовир.
Ганцикловир применяется обычно парентерально – внутривенное введение (т.к. его биодоступность при приеме внутрть 8-9%). Валаганцикловир – предшественник ганцикловира – может применяться внутрь (биодоступность 60%). Оба препарата имеют хорошее распределение в организме, проникают через ГЭБ, но обладают нефротоксичностью. Прочие частые побочные эффекты ганцикловира (менее выражены у валаганцикловира): супрессия костного мозга (нейтропения, тромбоцитопения, анемия), тошнота и рвота, гепатотоксичность.
Ганцикловир при врожденной ЦМВ-инфекции вводят внутривенно в дозе 6 мг/кг каждые 12 часов на протяжении 6 недель.
Представляет опасность накопление в популяции резистентных к ганцикловиру вирусов.
При врожденной ЦМВ-пневмонии ганцикловир можно сочетать с антицитомегаловирусным иммуноглобулином – цитотектом (10% раствор, 50 ЕД anti-CMV IgG в 1 мл) 200 мг/кг (2 мл/кг) внутривенно со скоростью 5-7 мл/час каждые 2 дня до клинического улучшения.