Врождённая и генерализованнаяя цитомегаловирусная инфекция: клиника, лечение и профилактика

марта, 27 2010 1 684 views 0

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Частота вертикального инфицирования новорожденных цитомегаловирусной инфекцией и исходы

Форма инфекции у беременных

Частота выявления у беременных

Риск трансмиссии

Манифестация

Соматические и нейропсихические последствия

Первичная инфекция

до 1%

40 (30-50)%

5-18%

до 80%

Вторичная (реактивация, реинфекция)

?

0,2-8%

ближе к 0

5-17%

Латентная инфекция

серопозитивность 42-95%

ближе к 0

-

-

Скрининг беременных на IgG и IgM к ЦМВ не рекомендован, поскольку для серонегативных беременных нет медикаментозного лечения или вакцинации, IgM является ненадежным маркером острой инфекции, а также нет рекомендаций по коррекции тактики ведения женщин с острой цитомегаловирусной инфекцией  или реактивацией.

Грудное вскармливание. Серопозитивная по ЦМВ мать (даже с развитием клиники ЦМВИ при беременности) может кормить грудью, т.к. родившийся ребенок уже будет защищен ее материнскими антителами. Вместе с тем, существует запрет на кормление серонегативного ребенка донорским молоком от серопозитивной женщины – т.к. ребенок может развить острую ЦМВИ.

Считается, что 1 новорожденный из 100 внутриутробно инфицирован цитомегаловирусной инфекцией.

Исходы внутриутробного инфицирования цитомегаловирусной инфекцией:

  • у 5-10% имеется клиническая симптоматика при рождении (у 70-90% возникают серьезные нарушения психомоторного развития);
  • у 90-95% не обнаруживают никаких проявлений инфекции при рождении (у 5-10% выявляют отдаленные неврологические последствия, чаще нарушения слуха, 90-95% развиваются абсолютно нормально).

Клиника цитомегаловирусной инфекции

Клиника врожденной цитомегаловирусной инфекции зависит от срока инфицирования беременной.

При инфицировании на ранних сроках: Весьма специфично невынашивание беременности, обусловленное как несовместимыми с жизнью эмбриопатиями, так и развитием плацентарной недостаточности. Сформированная плацентарная недостаточность также ведет к гипоксии и  задержке внутриутробного развития. Из эмбриопатий типична микроцефалия.

При инфицировании в ранний фетальный период (11-28 нед): Типично формирование пороков развития, когда преобладают процессы пролиферации, поэтому они проявляются в виде сужения/облитерации каналов, нарушая естественное развитие уже сформированных органов (гидронефроз вследствие перенесенной ИМВП, гидроцефалия вследствие сужения сильвиева водопровода при энцефалите, сужение легочного ствола и аорты, атрезия пищевода). Нередко возникает ЗВУР, характеризующаяся низкой массой тела при рождении.

При инфицировании в позднем фетальном периоде: Возникает генерализованный инфекционный процесс, формируя клинику, наблюдаемую при рождении.

Клиника генерализованной цитомегаловирусной инфекции:

  • желтуха с первых дней жизни, нарастает (в сочетании с гепатоспленомегалией, гиперферментемией);
  • геморрагический синдром (с первых дней жизни – высыпания на коже, слизистых, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечение из пупка, редко кровоизлияния в мозг и органы);
  • снижается число тромбоцитов (до 50х109/л);
  • прогрессирующая анемия, увеличение числа ретикулоцитов;
  • тяжелые неврологические осложнения (у 25% – при первичной ЦМВИ у матери – энцефалит, кальцинаты, микроцефалия), поражения глаз (хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва, увеит) и слуха (глухота у 10%);
  • очень часто интерстициальная пневмония и интерстициальный нефрит;
  • поражение ЖКТ (срыгивание, рвота, метеоризм, диарея);
  • реже поражение сердечно-сосудистой системы, миопатия;
  • «плоская» или отрицательная весовая кривая, в последующем – гипотрофия.

Последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции:

  • микроцефалия,
  • хронический гепатит (с редким исходом в цирроз),
  • пневмофиброз.

Показания к лечению/ профилактике цитомегаловирусной инфекции:

  • Острая генерализованная ЦМВИ у новорожденных (но не уже сформированные последствия врожденной ЦМВИ !).
  • ЦМВИ при иммунодефицитах, включая ВИЧ-инфекцию: органные поражения – ЦМВ-ретинит, колит, эзофагит, гепатит, менингоэнцефалит (лечение, первичная и вторичная профилактика).
  • ЦМВИ у реципиентов костного мозга или внутренних органов (лечение, первичная и вторичная профилактика).

Наиболее часто используемые противоцитомегаловирусные препараты – это ганцикловир и валаганцикловир. Также могут использоваться фоскарнет и цидофовир.

Ганцикловир применяется обычно парентерально – внутривенное введение (т.к. его биодоступность при приеме внутрть 8-9%). Валаганцикловир – предшественник ганцикловира – может применяться внутрь (биодоступность 60%). Оба препарата имеют хорошее распределение в организме, проникают через ГЭБ, но обладают нефротоксичностью. Прочие частые побочные эффекты ганцикловира (менее выражены у валаганцикловира): супрессия костного мозга (нейтропения, тромбоцитопения, анемия), тошнота и рвота, гепатотоксичность.

Ганцикловир при врожденной ЦМВ-инфекции вводят внутривенно в дозе 6 мг/кг каждые 12 часов на протяжении 6 недель.

Представляет опасность накопление в популяции резистентных к ганцикловиру вирусов.

При врожденной ЦМВ-пневмонии ганцикловир можно сочетать с антицитомегаловирусным иммуноглобулином – цитотектом (10% раствор, 50 ЕД anti-CMV IgG в 1 мл) 200 мг/кг (2 мл/кг) внутривенно со скоростью 5-7 мл/час каждые 2 дня до клинического улучшения.

Похожие записи
Добавить комментарий