Анализ методов лечения сепсиса с позиций доказательной медицины

февраля, 10 2009 959 views 0

Методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой:

· ранняя адекватная антибиотикотерапия

· своевременная респираторная поддержка

· использование лекарственных средств для сосудистой и инотропной поддержки

· коррекция гиповолемии

· искусственная нутриетивная поддержка

· гемодиализ при развитии ОПН

Методы, использование которых показано с позиций патогенеза, однако результативность доказана лишь экспериментально и не подтверждена корректными клиническими испытаниями:

· управляемая гипокоагуляция с помощью гепарина

· использование ингибиторов протеаз, криоплазмы, пентоксифиллина

· использование антиоксидантов

· пролонгированная гемофильтрация

· использование моноклонкальных антител к эндотоксину

Методы, широко используемые в в отечественной клинической практике, но не имеющие объективных аргументированных доказательств своей эффективности ни в эксперименте, ни в клинике:

· гемосорбция

· УФО крови

· озонированные растворы

· внутрисосудистое облучение лазером и т.д.

В настоящее время наиболее высокую категорию доказательности имеют следующие методы: устранение причины сепсиса, ранняя адекватная АБТ, инфузионная терапия для восполнения внутрисосудистого объема, использование вазопрессорных аминов (инотропная поддержка и антигипотензивная терапия), респираторная поддержка.

Этиотропная терапия сепсиса у детей

Внутривенная антибактериальная терапия (АБТ) должна начинаться в течение первого часа (категория доказательности D и E).

Проверка чувствительности возбудителей к антимикробным сред­ствам – важнейшая предпосылка пра­вильного выбора препарата. При тяжелых инфекциях рекомендуется определение подавляющей и бактерицидной концент­рации препарата.

Если возбудитель чувствителен ко многим антимикробным средствам, то вы­бор препарата основывается на сравни­тельной оценки токсичности препаратов, особенности фармакокинетики (возраст, функция почек и печени) и фармакодинамики (проникновение препарата в очаги поражения и его активность в них). Препараты, обладающие выраженным побоч­ным действием, применяют, только если у них есть преимущества по сравнению с менее токсичными препаратами.

При сепсисе показана бактерицидная терапия

Часто вопрос об АБТ решается до получения высева и определения чувствительности микроорганизма – эмперическая деэскалационная терапия. Это обусловлено главным образом тяжестью состояния больного, в зависимости от которого применяются различные схемы терапии. Стандартное стартовое мероприятие — назначение комплекса цефалоспорины (желательно 3-го поколения) + аминогликозид. Эта схема оптимальна по широте антимикробного спектра, если не известен этиологический агент болезни. Из цефалоспоринов 3-го поколения хорошо зарекомендовали себя цефотаксим и цефтриаксон (роцефин, офрамакс). При подозрении на псевдомонадную (особенно внутрибольничную) инфекцию рекомендовано сочетание карбапенемов с аминогликозидами, а также использование полимиксина. Для лечения сепсиса, вызванного метициллинрезистентным стафилококком, препаратами выбора являются гликопептиды, оксазалиденоны. Для расширения спектра воздействия в комплекс антибактериальных препаратов рекомендуется включать метронидазол.

За последнее время практически потеряли значение ампициллин и гентамицин, поскольку из-за длительного использования практически утеряна чувствительность к ним у большинства бактерий.

При сепсисе новорожденных (с учетом наиболее частой флоры, приобретаемой при прохождении родовых путей матери) стартовой эмперической  АБТ являются следующие схемы:

  • пенициллины расширенного спектра с ингибиторами лактамаз/ + аминогликозиды
  • или цефалоспорины 2-3 поколения + аминогликозиды
  • или карбапенемы
  • или ампициллин + гентамицин

При констатации внутрибольничного сепсиса АБТ ведется с учетом возможного этиологического агента.

Стартовая эмперическая АБТ сепсиса

старт

  • монотерапия – карбапенемы
  • комбинированная: гликопептиды + цефалоспорины 3 поколения + аминогликозид + метронидазол

без ПОН

  • подождать: посевы и т.д.
  • грам(+) флора (стафилококки, стрептококки) – полусинтетические пенициллины, ингибитор- защищенные пенициллины, цефалоспорины 1 поколения, карбапенемы

с ПОН

  • карбапенемы или цефалоспорины 3-4 поколений+ аминогликозид+ ванкомицин+ метронидазол

Контроль за очагом инфекции (категория доказательности Е). Примером методов контроля являются: дренирование очага, хирургическая обработка, удаление медицинского устройства и радикальный контроль микробной контаминации.

Причины неудач АБТ:

· антибиотик не действуют на возбудителей (резистентность, полимикробные ассоциации, суперинфицирование);

· недостаточная биодоступность препарата в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов, обусловленная неправильным режимом введения препаратов без учета их кинетических свойств;

· изменением фармакокинетики под влиянием инфузионной терапии, фор­сированного диуреза, синдрома "капил­лярное утечки"; дефицит транспортных белков; нарушения системного и регионарного кровотока, особенно в очаге ин­фекции; формирование защитных "лову­шек" для микробов.

· Бактерицидное действие антиби­отиков, особенно аминогликозидов, сни­жается в кислой среде и при низком на­пряжении кислорода в тканях.

Развитие побочных и токсических эффектов при применении ан­тимикробных средств могут усугуб­лять полиорганную недостаточность.

Отсутствие клинико-лабораторных признаков улучшения состояния больного через 4-5 суток адекватной АБТ заставляет прежде всего ду­мать или о смене режима антибиотиков или формировании альтернативных очагов инфекции.

У новорожденных дозу препарата подбирают индивидуально. Необходим мониторинг уровня препарата в сыворот­ке, особенно если он токсичен. Интервалы между введениями, как правило, должны быть больше, чем у детей старше 1 мес. У недоношенных препараты выводятся мед­леннее, чем у доношенных.

У детей в возрасте от 1 мес. до 10 лет для достижения терапевтической концентрации в крови требуются более высокие дозы (в расчете на 1 кг массы тела), чем у детей старшего возраста и взрослых. Дозы токсичных антибиотиков зависят от возраста.

Этиотропная терапия сепсиса - длительная не менее 5-7-10-18-20 дней нормальной температуры, а при успешном лечении инфекционного эндокардита – 4 недели (стрептококк), 6 недель (стафилококк), 8 недель (грибы).

Добавить комментарий