Методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой:
· ранняя адекватная антибиотикотерапия
· своевременная респираторная поддержка
· использование лекарственных средств для сосудистой и инотропной поддержки
· коррекция гиповолемии
· искусственная нутриетивная поддержка
· гемодиализ при развитии ОПН
Методы, использование которых показано с позиций патогенеза, однако результативность доказана лишь экспериментально и не подтверждена корректными клиническими испытаниями:
· управляемая гипокоагуляция с помощью гепарина
· использование ингибиторов протеаз, криоплазмы, пентоксифиллина
· использование антиоксидантов
· пролонгированная гемофильтрация
· использование моноклонкальных антител к эндотоксину
Методы, широко используемые в в отечественной клинической практике, но не имеющие объективных аргументированных доказательств своей эффективности ни в эксперименте, ни в клинике:
· гемосорбция
· УФО крови
· озонированные растворы
· внутрисосудистое облучение лазером и т.д.
В настоящее время наиболее высокую категорию доказательности имеют следующие методы: устранение причины сепсиса, ранняя адекватная АБТ, инфузионная терапия для восполнения внутрисосудистого объема, использование вазопрессорных аминов (инотропная поддержка и антигипотензивная терапия), респираторная поддержка.
Этиотропная терапия сепсиса у детей
Внутривенная антибактериальная терапия (АБТ) должна начинаться в течение первого часа (категория доказательности D и E).
Проверка чувствительности возбудителей к антимикробным средствам – важнейшая предпосылка правильного выбора препарата. При тяжелых инфекциях рекомендуется определение подавляющей и бактерицидной концентрации препарата.
Если возбудитель чувствителен ко многим антимикробным средствам, то выбор препарата основывается на сравнительной оценки токсичности препаратов, особенности фармакокинетики (возраст, функция почек и печени) и фармакодинамики (проникновение препарата в очаги поражения и его активность в них). Препараты, обладающие выраженным побочным действием, применяют, только если у них есть преимущества по сравнению с менее токсичными препаратами.
При сепсисе показана бактерицидная терапия
Часто вопрос об АБТ решается до получения высева и определения чувствительности микроорганизма – эмперическая деэскалационная терапия. Это обусловлено главным образом тяжестью состояния больного, в зависимости от которого применяются различные схемы терапии. Стандартное стартовое мероприятие — назначение комплекса цефалоспорины (желательно 3-го поколения) + аминогликозид. Эта схема оптимальна по широте антимикробного спектра, если не известен этиологический агент болезни. Из цефалоспоринов 3-го поколения хорошо зарекомендовали себя цефотаксим и цефтриаксон (роцефин, офрамакс). При подозрении на псевдомонадную (особенно внутрибольничную) инфекцию рекомендовано сочетание карбапенемов с аминогликозидами, а также использование полимиксина. Для лечения сепсиса, вызванного метициллинрезистентным стафилококком, препаратами выбора являются гликопептиды, оксазалиденоны. Для расширения спектра воздействия в комплекс антибактериальных препаратов рекомендуется включать метронидазол.
За последнее время практически потеряли значение ампициллин и гентамицин, поскольку из-за длительного использования практически утеряна чувствительность к ним у большинства бактерий.
При сепсисе новорожденных (с учетом наиболее частой флоры, приобретаемой при прохождении родовых путей матери) стартовой эмперической АБТ являются следующие схемы:
- пенициллины расширенного спектра с ингибиторами лактамаз/ + аминогликозиды
- или цефалоспорины 2-3 поколения + аминогликозиды
- или карбапенемы
- или ампициллин + гентамицин
При констатации внутрибольничного сепсиса АБТ ведется с учетом возможного этиологического агента.
Стартовая эмперическая АБТ сепсиса
|
старт |
|
|
без ПОН |
|
|
с ПОН |
|
Контроль за очагом инфекции (категория доказательности Е). Примером методов контроля являются: дренирование очага, хирургическая обработка, удаление медицинского устройства и радикальный контроль микробной контаминации.
Причины неудач АБТ:
· антибиотик не действуют на возбудителей (резистентность, полимикробные ассоциации, суперинфицирование);
· недостаточная биодоступность препарата в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов, обусловленная неправильным режимом введения препаратов без учета их кинетических свойств;
· изменением фармакокинетики под влиянием инфузионной терапии, форсированного диуреза, синдрома «капиллярное утечки»; дефицит транспортных белков; нарушения системного и регионарного кровотока, особенно в очаге инфекции; формирование защитных «ловушек» для микробов.
· Бактерицидное действие антибиотиков, особенно аминогликозидов, снижается в кислой среде и при низком напряжении кислорода в тканях.
Развитие побочных и токсических эффектов при применении антимикробных средств могут усугублять полиорганную недостаточность.
Отсутствие клинико-лабораторных признаков улучшения состояния больного через 4-5 суток адекватной АБТ заставляет прежде всего думать или о смене режима антибиотиков или формировании альтернативных очагов инфекции.
У новорожденных дозу препарата подбирают индивидуально. Необходим мониторинг уровня препарата в сыворотке, особенно если он токсичен. Интервалы между введениями, как правило, должны быть больше, чем у детей старше 1 мес. У недоношенных препараты выводятся медленнее, чем у доношенных.
У детей в возрасте от 1 мес. до 10 лет для достижения терапевтической концентрации в крови требуются более высокие дозы (в расчете на 1 кг массы тела), чем у детей старшего возраста и взрослых. Дозы токсичных антибиотиков зависят от возраста.
Этиотропная терапия сепсиса — длительная не менее 5-7-10-18-20 дней нормальной температуры, а при успешном лечении инфекционного эндокардита – 4 недели (стрептококк), 6 недель (стафилококк), 8 недель (грибы).
